A terhességi vashiány tünetei és veszélyei: mit tehet a kismama?

Amikor először halljuk a szívverését, és amikor először érezzük a finom mocorgást a hasunkban, a terhesség a csoda és az elképesztő változások időszaka. A testünk hihetetlen feladatot végez: egy új életet épít fel a nulláról. Ez a hatalmas munka azonban óriási erőfeszítést igényel, és a kismama szervezetének erőforrásai gyakran a végsőkig ki vannak merítve. A terhesség velejárója a fáradtság, de mikor válik ez a normális kimerültség egy olyan állapot jelévé, amely már orvosi figyelmet igényel? Ez a pont az, ahol a terhességi vashiány, vagy súlyosabb formájában a terhességi anémia kerül a képbe, egy olyan csendes, de potenciálisan veszélyes állapot, amely a várandós nők jelentős részét érinti.

A vas nem csupán egy ásványi anyag; a vérünk motorja, az oxigénszállítás kulcsfontosságú eleme. Terhesség alatt a vas iránti igény drámaian megnő, és ha a raktárak kiürülnek, az hatással lehet mind a kismama közérzetére, mind a baba fejlődésére. Megérteni a vashiány korai jeleit, a megfelelő diagnosztikát és a hatékony pótlást létfontosságú ahhoz, hogy a várandósság kilenc hónapja a lehető legegészségesebb és legenergikusabb legyen.

Miért van szükség több vasra a terhesség alatt?

A terhesség alatt a szervezet alapvető működése átalakul. Ahogy a baba növekszik és a placenta fejlődik, a vér mennyisége a kismama szervezetében hihetetlen mértékben, akár 40-50%-kal is megnövekszik. Ez a vérvolumen-növekedés szükséges a magzat táplálásához és oxigénnel való ellátásához, valamint a leendő szülésre való felkészüléshez. Ennek a megnövekedett folyadékmennyiségnek a kiszolgálásához sokkal több hemoglobinra van szükség, amelynek fő alkotóeleme a vas.

A vas nélkülözhetetlen szerepet játszik az oxigén szállításában a tüdőből a test minden szövetébe, beleértve a méhet és a fejlődő magzatot is. A harmadik trimeszterben a baba aktívan gyűjti a vasat a méhlepényen keresztül, hogy a születés utáni első hat hónapra elegendő raktárat halmozzon fel. Ha az anya vasraktárai üresek, a baba vasellátása is kompromittálódik, bár a szervezet először a magzatot próbálja előnyben részesíteni, az anya rovására.

A vasigény a második és harmadik trimeszterben a legmagasabb, elérve a napi 27-30 mg-ot, szemben a nem terhes nők 18 mg-os szükségletével. Ezt a megnövekedett mennyiséget pusztán étrenddel fedezni szinte lehetetlen.

A vas szerepe a magzati fejlődésben

A vas nem csak az oxigénszállításban kulcsfontosságú. Számos enzim és fehérje alkotóeleme, amelyek részt vesznek a DNS-szintézisben, a sejtosztódásban és az immunrendszer megfelelő működésében. Különösen fontos a magzat idegrendszerének fejlődése szempontjából. A vas hiánya összefüggésbe hozható a magzati agy fejlődésének zavaraival, mivel az optimális neuronális fejlődéshez elengedhetetlen a megfelelő vasellátás.

A terhesség során előforduló vashiány nem csupán a vérkép romlását jelenti, hanem egy olyan állapotot, amely megterheli a teljes kardiovaszkuláris rendszert. A szívnek keményebben kell dolgoznia, hogy a kevesebb oxigént szállító vérrel is eljuttassa a szükséges tápanyagokat a célállomásokra.

A terhességi vashiány stádiumai és tünetei

A vashiány nem hirtelen alakul ki. Ez egy fokozatos folyamat, amelyet három fő stádiumra oszthatunk. Fontos megérteni, hogy a tünetek gyakran csak a súlyosabb, harmadik stádiumban válnak nyilvánvalóvá, ezért a szűrés kiemelten fontos.

1. A vasraktárak kiürülése (vasdepletio)

Ebben a korai szakaszban a hemoglobin szintje még normális lehet, de a szervezet vasraktárai (a ferritin) már csökkentek. A kismama még nem tapasztal látványos tüneteket, de a szervezet már a tartalékokból él. Ezt a szakaszt csak laboratóriumi vizsgálattal, a ferritin szint mérésével lehet kimutatni.

2. Latens vashiány (erythropoesis)

A raktárak kiürültek, és a vasellátás már nem elegendő az új vörösvértestek képzéséhez. A vérképző rendszer még próbál kompenzálni, de a termelt vörösvértestek már kisebbek és halványabbak (mikrociter és hypochrom). Ebben a fázisban a kismama már tapasztalhat enyhe, általános tüneteket, amelyeket gyakran a terhesség „normális” velejárójaként könyvelnek el:

• Fokozott, nem múló fáradtság.
• Koncentrációs nehézségek, feledékenység.
• Enyhe fejfájás.

3. Vashiányos vérszegénység (anémia)

Ez az a stádium, amikor a hemoglobin szintje a terhességre vonatkozó referenciaérték alá csökken. A tünetek ekkor már kifejezettek, és jelentősen rontják a kismama életminőségét, valamint növelik a terhességi szövődmények kockázatát.

A súlyos vashiány felismerhető jelei

A terhességi anémia tünetei gyakran alattomosak, mivel a kismamák hajlamosak minden rossz közérzetet a hormonális változásokra vagy a terhesség előrehaladására fogni. Azonban van néhány jel, amely azonnali orvosi konzultációt igényel:

Krónikus és extrém fáradtság: Nem az a fajta fáradtság, amit egy jó alvás rendbe hoz. Ez a kimerültség mélyreható, és még a legegyszerűbb feladatok elvégzése is nehezére esik a kismamának. A vas hiánya miatt a sejtek nem kapnak elegendő oxigént, így csökken az energiaszint.

Bőrtünetek és nyálkahártya elváltozások: A sápadt bőr, különösen a szem alatti kötőhártya és a körmök alatti terület sápadtsága tipikus jel. Súlyos vashiány esetén előfordulhat a nyelv égő érzése (glossitis), vagy a szájzugok berepedezése (angularis stomatitis).

Szív- és érrendszeri panaszok: A szív megpróbálja kompenzálni az oxigénhiányt, ami gyorsabb szívverést (tachycardia), szapora légzést, vagy akár mellkasi fájdalmat is okozhat. Gyakori a szédülés, különösen hirtelen felálláskor.

Pica és nyugtalan láb szindróma (RLS): A pica a nem élelmiszer jellegű anyagok (pl. jég, agyag, keményítő) fogyasztása iránti vágy. Bár a mechanizmusa nem teljesen tisztázott, szoros összefüggést mutat a súlyos vashiánnyal. Hasonlóképpen, a terhesség alatt gyakran előforduló nyugtalan láb szindróma (RLS) is sokszor a vas- és/vagy folsavhiány kísérő tünete.

A diagnózis kulcsa: a laboratóriumi vizsgálatok

Mivel a vashiány tünetei könnyen összetéveszthetők a terhesség normális fáradtságával, a pontos diagnózis felállítása kizárólag laboratóriumi vizsgálatokkal lehetséges. A rutinszerű vérvizsgálatok a terhesség alatt elengedhetetlenek.

A legfontosabb markerek

Hemoglobin (Hb): A hemoglobin a vörösvértestek oxigénszállító része. Bár ez a leggyakrabban mért érték, önmagában nem elegendő a vashiány korai stádiumának felismerésére, mivel a vérszegénység csak akkor alakul ki, ha a raktárak már teljesen kiürültek. A terhesség alatt a hemoglobin referenciatartománya változik a vérvolumen növekedése miatt (hemodilúció). Általánosan elfogadott, hogy a Hb szint a második trimeszterben (11,0 g/dl alatt) és a harmadik trimeszterben (10,5 g/dl alatt) utal vérszegénységre.

Ferritin: Ez az érték mutatja meg a szervezet vasraktárainak állapotát. A ferritin az a kulcsfontosságú marker, amely a látens vashiányt is jelzi, még mielőtt a hemoglobin szint csökkenne. Ha a ferritin szint alacsony (különösen 30 µg/L alatt), a szervezet vasraktárai már kiürültek, és el kell kezdeni a pótlást, még akkor is, ha a Hb szint még a normál tartományban van. Azonban figyelembe kell venni, hogy a ferritin egy akut fázis fehérje, ami azt jelenti, hogy gyulladás esetén (pl. fertőzés) a szintje megemelkedhet, elfedve a valós vashiányt.

Transzferrin szaturáció (TSAT): Ez azt mutatja meg, hogy a vasat szállító fehérje, a transzferrin, milyen mértékben telített vassal. Az alacsony telítettség (általában 20% alatt) vashiányra utal.

A kezeletlen vashiány veszélyei a kismamára nézve

A vashiány nem csupán kellemetlen tüneteket okoz; ha elhanyagolják, komoly egészségügyi kockázatokat jelenthet mind a várandós anya, mind a születendő gyermek számára. A kismama szervezetét érintő veszélyek elsősorban a szülés körüli időszakra koncentrálódnak, de már a terhesség alatt is jelentős terhet rónak rá.

Fokozott fertőzésveszély

A vas elengedhetetlen az immunrendszer megfelelő működéséhez. A vashiányos anémia gyengíti a szervezet védekezőképességét, ezáltal a kismama hajlamosabbá válik a fertőzésekre, beleértve a húgyúti fertőzéseket és a szülés utáni fertőző szövődményeket is. A legyengült immunválasz lassítja a gyógyulási folyamatokat.

Kardiovaszkuláris terhelés

Ahogy korábban említettük, a vashiányos vérszegénység miatt a szívnek sokkal keményebben kell pumpálnia, hogy a szervezet minden részébe eljuttassa az oxigént. Ez hosszú távon szívritmuszavarokhoz, szívelégtelenséghez és megnövekedett terheléshez vezethet, ami különösen veszélyes lehet, ha a kismamának már korábban is volt szívproblémája.

Vérveszteség szülés alatt és után

Az egyik legjelentősebb kockázat a szülés alatti és utáni megnövekedett vérveszteség. A vashiányos kismamák sokkal rosszabbul tolerálják a szülés során elkerülhetetlen vérveszteséget. Ha a hemoglobin szint eleve alacsony, a szülés utáni vérzés (postpartum haemorrhagia) még súlyosabb anémiát okozhat, amely vérátömlesztést tehet szükségessé. A súlyos vashiány a szülés utáni felépülést is drámaian lelassítja.

Szülés utáni depresszió (postpartum depresszió)

Bár a pontos ok-okozati összefüggés összetett, számos kutatás utal arra, hogy a súlyos vashiány és az ezzel járó krónikus fáradtság, kimerültség jelentősen növelheti a szülés utáni hangulatzavarok és a depresszió kialakulásának kockázatát. A kimerült anyának sokkal nehezebb megbirkóznia az újszülött körüli teendőkkel és az alváshiánnyal.

A vashiány hatása a magzatra és az újszülöttre

A terhesség alatt a magzat vasellátása prioritást élvez, de ha az anya raktárai teljesen kiürültek, a baba sem kap elegendő vasat. Ez komoly következményekkel járhat a terhesség kimenetelére nézve.

Koraszülés és alacsony születési súly

A súlyos, kezeletlen vashiányos vérszegénység szoros összefüggést mutat a koraszülés (37. hét előtt) és az alacsony születési súly (2500 gramm alatt) kockázatának növekedésével. A vas létfontosságú a placenta megfelelő működéséhez, és a hiánya zavarhatja a méhlepény oxigén- és tápanyagellátását.

Károsodott idegrendszeri fejlődés

Mint már említettük, a vas elengedhetetlen a magzat agyának megfelelő fejlődéséhez, különösen a neuronok mielinizációjához. A harmadik trimeszterben kialakuló súlyos vashiány negatív hatással lehet a csecsemő kognitív funkcióira és motoros fejlődésére. Bár a baba a születéskor még „normálisnak” tűnhet, a méhen belüli vas hiánya hosszú távú idegrendszeri következményekkel járhat.

Korai csecsemőkori vashiány: A vashiányos anyák újszülöttjei gyakran alacsonyabb vasraktárakkal születnek. Mivel a csecsemők az első hat hónapban az anyatejjel vagy tápszerrel bevitt vas mellett a méhen belül felhalmozott raktáraikra is támaszkodnak, a születéskori alacsony raktárak gyorsabban vezethetnek csecsemőkori vashiányhoz, ami hátráltatja a fejlődést.

A terhesség alatti megfelelő vaspótlás nem csak az anya fáradtságát enyhíti, hanem a gyermek optimális idegrendszeri fejlődésének is alapvető feltétele.

Prevenció és táplálkozási stratégiák

A terhességi vashiány megelőzése a legjobb védekezés. Bár a megnövekedett igény miatt a legtöbb kismamának szüksége van kiegészítésre, a kiegyensúlyozott, vasban gazdag étrend jelentősen hozzájárulhat a raktárak feltöltéséhez és fenntartásához.

A vas két típusa: Hém és nem-hém vas

Fontos különbséget tenni a vas két formája között, mivel felszívódásuk hatékonysága eltérő:

1. Hém vas: Állati eredetű élelmiszerekben (vörös húsok, baromfi, hal) található. A felszívódása sokkal hatékonyabb (akár 15-35%), és kevésbé befolyásolják más étrendi tényezők.
2. Nem-hém vas: Növényi eredetű élelmiszerekben (hüvelyesek, spenót, magvak, teljes kiőrlésű gabonák) található. Felszívódása gyengébb (2-10%), és erősen befolyásolja más ételek jelenléte.

Vasban gazdag élelmiszerek a kismama étrendjében

A kismamák számára létfontosságú, hogy mindkét típusú vasforrást beépítsék étrendjükbe, de különös hangsúlyt kell fektetni a magas biológiai hasznosulású forrásokra.

A felszívódást segítő és gátló tényezők

A vas felszívódása bonyolult folyamat, amelyet nagyban befolyásol, mivel és mikor fogyasztjuk el a vasforrásokat.

A felszívódást segítők: A C-vitamin (aszkorbinsav) drámaian növeli a nem-hém vas felszívódását, akár 3-szorosára is! Érdemes minden növényi vasforrást C-vitaminban gazdag élelmiszerrel (pl. paprika, citrusfélék, brokkoli) párosítani. A savas környezet is segíti a felszívódást, ezért a vaspótlókat gyakran javasolják éhgyomorra vagy citromos vízzel bevenni.

A felszívódást gátlók: Kerülni kell a vasban gazdag ételek és a következő anyagok egyidejű fogyasztását:

• Kálcium: A tejtermékekben és kalciumpótlókban lévő kálcium gátolja a vas felszívódását. Legalább 2 óra különbséget kell tartani a vas és a kálcium bevitel között.
• Fitátok/Foszfátok: Teljes kiőrlésű gabonákban, hüvelyesekben és magvakban találhatók. Ezek megkötik a nem-hém vasat. A magvak és hüvelyesek áztatása vagy csíráztatása csökkentheti a fitáttartalmat.
• Tanninok: Feketeteában, kávéban és vörösborban találhatók. Ezek jelentősen csökkentik a vas felszívódását, ezért a vaspótlók bevételét követő órákban kerülni kell a kávé és erős tea fogyasztását.

A vaspótlás terhesség alatt: mikor és hogyan?

Mivel a terhesség alatt a vasigényt szinte lehetetlen pusztán étrenddel fedezni, a szakemberek gyakran javasolják a preventív vaspótlást, különösen a második trimesztertől kezdve. Ha azonban a laboreredmények már vashiányt vagy anémiát mutatnak, a kezelés elengedhetetlen.

Preventív vs. terápiás pótlás

Preventív pótlás: Általában alacsonyabb dózisú (30-60 mg elemi vas naponta) kiegészítést jelent azoknak a kismamáknak, akiknek a ferritin szintje még elfogadható, de a magas kockázati csoportba tartoznak (pl. ikerterhesség, szűk terhességi intervallum, vegetáriánus étrend).

Terápiás pótlás: Vérszegénység esetén magasabb dózisra (általában 100-200 mg elemi vas naponta) van szükség. Ez a dózis a laboreredmények normalizálódásáig szükséges, amit folyamatosan ellenőrizni kell.

A vaspótlók típusai és formái

A vaspótlók hatékonysága és mellékhatás-profilja nagyban függ a vas kémiai formájától.

Szulfátok, fumarátok és glükonátok (Szerves sók): Ezek a leggyakrabban felírt, olcsóbb formák (pl. vas-szulfát, vas-fumarát). Magas elemi vastartalmuk van, de gyakran okoznak gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat, mint például székrekedés, hasi görcsök és hányinger. A legjobb felszívódás érdekében ezeket éhgyomorra kell bevenni.

Vas-biszglicinát (Kelát formák): Ez egy újabb generációs vaspótló, amelyben a vas egy aminosavhoz (glicinhez) van kötve. Ennek a formának az előnye, hogy sokkal jobb a tolerálhatósága; kisebb valószínűséggel okoz emésztési panaszokat, és felszívódását kevésbé befolyásolják a táplálékok. Bár drágább lehet, a kismamák gyakran jobban ragaszkodnak hozzá a kevesebb mellékhatás miatt.

Liposzómális vas: Ebben a formában a vasat egy zsírréteg (liposzóma) veszi körül, ami megvédi a gyomorsavtól és közvetlenül a bélben szívódik fel. Ez a legújabb technológia, amely kiváló felszívódást és minimális mellékhatást biztosít.

Mellékhatások kezelése és a bevétel szabályai

A vaspótlás leggyakoribb oka a terhesség alatt tapasztalt székrekedés és gyomorpanaszok. Ezek kezelése kulcsfontosságú a terápia betartása érdekében.

1. Időzítés: Ha a vas szedése éhgyomorra (amikor a felszívódás a legjobb) hányingert okoz, próbálja meg étkezés közben, vagy közvetlenül lefekvés előtt bevenni.
2. C-vitamin: Mindig vegye be a vaspótlót C-vitaminnal együtt (pl. egy pohár narancslével vagy C-vitamin tablettával) a felszívódás optimalizálása érdekében.
3. Hidratálás és rostok: A székrekedés megelőzésére növelni kell a folyadékbevitelt és a rostban gazdag ételek fogyasztását (teljes kiőrlésű gabonák, zöldségek, gyümölcsök).
4. Dózis elosztása: Ha a napi dózis magas, próbálja meg két részletben bevenni (reggel és este), hogy csökkentse a gyomor terhelését.

Amennyiben a szájon át szedhető vaspótlók súlyos mellékhatásokat okoznak, vagy a vérszegénység nagyon súlyos és sürgős beavatkozást igényel (pl. a harmadik trimeszter végén), az orvos dönthet intravénás vasinfúzió alkalmazásáról. Ez gyorsan feltölti a vasraktárakat, és kivédi az emésztőrendszeri mellékhatásokat.

Magas kockázati csoportok és speciális esetek

Vannak olyan kismamák, akiknél a vashiány kialakulásának kockázata eleve magasabb, és fokozott figyelmet igényelnek a terhesség alatt.

Ikerterhesség és többszörös terhesség

Ikerterhesség esetén a vasigény még a normál terhességhez képest is jelentősen megnő, mivel a szervezetnek két vagy több magzatot kell ellátnia. Ezekben az esetekben a preventív vaspótlás magasabb dózisban szinte mindig indokolt, és a laboratóriumi ellenőrzést is gyakrabban kell elvégezni.

Rövid terhességi intervallum

Ha a kismama röviddel az előző szülés után újra teherbe esik (kevesebb mint 12-18 hónap telt el), a szervezetnek nem volt ideje megfelelően feltölteni a vasraktárakat, amelyek az előző terhesség és szülés során kiürültek. Ez a csoport eleve magas kockázattal indul a vashiányos anémia szempontjából.

Vegetáriánus és vegán étrend

A vörös húsok elhagyása automatikusan kizárja a hém vas forrásokat az étrendből, ami a vas hatékonyabb felszívódású formája. A vegetáriánus és vegán kismamáknak különösen nagy hangsúlyt kell fektetniük a nem-hém vasforrások C-vitaminnal való párosítására, és a magas dózisú, jól felszívódó vaspótlás általában elkerülhetetlen.

Krónikus betegségek és emésztési zavarok

Bizonyos gyomor-bélrendszeri betegségek, mint a Crohn-betegség vagy a cöliákia, rontják a tápanyagok, köztük a vas felszívódását. Hasonlóképpen, azok a kismamák, akiknek gyomorégés miatt savcsökkentő gyógyszereket kell szedniük, nehezebben szívják fel a vasat, mivel a felszívódáshoz gyomorsavra van szükség.

A vaspótlás hatékonyságának ellenőrzése

A vaspótlás megkezdése után a tünetek enyhülése nem azonnali. A raktárak feltöltése időbe telik, és a hemoglobin szint emelkedése is fokozatos. Általában 4-6 hét után lehet számítani a fáradtság érzékelhető csökkenésére.

A laboratóriumi kontroll

A terápia hatékonyságát laboratóriumi kontrollal kell ellenőrizni, általában a kezelés megkezdése után 4 héttel. Az orvos a vérkép (Hb, MCV) és a vasraktárak (ferritin) változását figyeli. A kezelést addig kell folytatni, amíg a hemoglobin szint normalizálódik, és ami még fontosabb, amíg a vasraktárak (ferritin) is újra feltöltődnek, általában 50 µg/L fölé.

A vasraktárak feltöltése sokkal tovább tarthat, mint a hemoglobin szint rendezése. Ezért nem szabad abbahagyni a pótlást, amint a kismama jobban érzi magát. A korai abbahagyás a vashiány gyors visszatéréséhez vezethet.

Túl sok vas veszélyei

Bár a vashiány a terhesség alatt nagyon gyakori, a vas túlzott bevitele (vasmérgezés) is veszélyes lehet. Ezért soha nem szabad orvosi konzultáció nélkül, hosszú távon túl magas dózisú vaspótlót szedni. A felesleges vas felhalmozódhat a szervekben, és károsíthatja azokat. A terhesség alatti vaspótlásnak mindig a laboratóriumi eredményeken és az orvosi javaslaton kell alapulnia.

A vashiány kezelése és a szülésre való felkészülés

A terhesség utolsó heteiben különösen fontos a megfelelő vasstátusz, mivel ez befolyásolja a kismama szülés utáni regenerációs képességét és a szülés alatti vérveszteség tolerálását.

Vas a szülés utáni időszakban

A szülést követően a kismamák gyakran vérveszteséggel küzdenek, ami azonnali hemoglobin csökkenést eredményezhet. Még ha a terhesség alatt jól kezelték is a vashiányt, a szülés utáni időszakban a vaspótlás folytatása szinte mindig javasolt, különösen a szoptatás időszakában. A szoptató anyák vasigénye továbbra is magas, és a megfelelő vasellátás segít a szülés utáni fáradtság leküzdésében és a tejtermelés fenntartásában.

A megfelelő vasbevitel hozzájárul a postpartum kimerültség és a hajhullás csökkentéséhez is. Sok kismama tapasztal jelentős hajhullást a szülés után 3-6 hónappal; bár ez nagyrészt hormonális változások eredménye, a vashiány súlyosbíthatja a problémát.

A szülési terv és a vas

Ha a kismamának súlyos anémiája van a harmadik trimeszter végén, a szülészorvos különös figyelmet fordít a szülési tervre. Súlyos esetekben, ha nincs idő a szájon át történő pótlással a vasraktárak feltöltésére, fontolóra vehetik az intravénás vas adását, hogy minimalizálják a vérátömlesztés szükségességét a szülés után.

A vashiány kezelése tehát egy holisztikus feladat, amely a terhesség elejétől a szülés utáni hónapokig tart. Ez a gondoskodás biztosítja a kismama számára a szükséges energiát ahhoz, hogy ne csak túlélje, hanem élvezze is a várandósság és az anyaság csodálatos időszakát, miközben garantálja a baba optimális fejlődését és raktárainak feltöltését a nagyvilágra való érkezés előtt.

A tudatosság és a rendszeres ellenőrzés a legfontosabb eszköz a kismama kezében. Ne fogadjuk el a krónikus kimerültséget a terhesség elkerülhetetlen velejárójaként. Ha a fáradtság túlmutat a normális határokon, keressük fel az orvost, és kérjünk célzott laborvizsgálatot a ferritin szintjére vonatkozóan. Egy jól kezelt vashiányos állapot nagyban hozzájárulhat ahhoz, hogy a várandósság egy valóban életteli, örömteli és egészséges időszak legyen.

A terhességi vashiány egy kezelhető állapot, de a kulcs a korai felismerésben rejlik. A modern orvostudomány és a megfelelő táplálkozási tanácsok segítségével minden kismama biztosíthatja, hogy testének motorja optimális teljesítményen pörögjön, támogatva ezzel az új élet növekedését és saját jóllétét.