Lehetséges összefüggés a cöliákia és az anorexia között: mit mutatnak a kutatások?

A gasztroenterológia és a pszichiátria területei első pillantásra távolinak tűnhetnek, mégis, az emberi test komplexitásában gyakran találunk meglepő metszéspontokat. Az elmúlt évtizedek kutatásai egyre világosabban mutatják, hogy a krónikus emésztőrendszeri betegségek és a súlyos pszichés zavarok között nem egyszerűen véletlen egybeesés, hanem sokszor jól körülhatárolható biológiai és viselkedésbeli összefüggés húzódik. Különösen igaz ez a cöliákia, vagyis a lisztérzékenység és az anorexia nervosa, a legveszélyesebb táplálkozási zavar kapcsolatára, amely mind az érintettek, mind a szakemberek számára komoly fejtörést okoz.

Amikor egy gyermeknél vagy fiatal felnőttnél súlyos súlyvesztés, tápanyaghiány és rendkívül szigorú étrendi korlátozás jelentkezik, a gyanú azonnal az evészavar felé terelődik. Azonban a klinikai gyakorlatban egyre több olyan esettel találkozunk, ahol a tünetek forrása egy kezeletlen autoimmun betegség, amely utánozza, vagy éppen elmélyíti a pszichés problémákat. A cöliákia olyan szisztémás autoimmun kórkép, amelynek extraintesztinális, vagyis bélrendszeren kívüli megjelenései, beleértve a pszichiátriai tüneteket is, rendkívül változatosak lehetnek.

A két állapot közötti kapcsolat megértése kulcsfontosságú a helyes diagnózis felállításához, hiszen a kezeletlen cöliákia súlyosbítja az evészavar tüneteit, míg a kizárólag pszichiátriai alapon kezelt lisztérzékenység továbbra is pusztítja a szervezetet. Vizsgáljuk meg részletesen, milyen bizonyítékok támasztják alá ezt a nehezen feltárható, de annál fontosabb összefüggést.

A cöliákia mint szisztémás autoimmun betegség: a bélrendszeren túlmutató hatások

A cöliákiát sokáig kizárólag emésztőrendszeri betegségként tartották számon, amely a vékonybél nyálkahártyájának károsodásával jár, ha a beteg glutént fogyaszt. Ma már tudjuk, hogy a cöliákia egy genetikailag hajlamos egyéneknél fellépő szisztémás autoimmun zavar, ami azt jelenti, hogy a szervezet szinte bármely szervrendszerét érintheti. A bélrendszeri tünetek – hasmenés, puffadás, hasi fájdalom – mellett gyakran tapasztalhatók extraintesztinális tünetek is, amelyek közé a neurológiai és pszichiátriai zavarok is beletartoznak.

A kezeletlen cöliákia során a vékonybél bolyhainak károsodása miatt súlyos malabszorpció, azaz felszívódási zavar lép fel. Ez nem csupán a makrotápanyagok (fehérjék, zsírok, szénhidrátok) hiányát eredményezi, hanem kritikus mikroelemek – mint a vas, a B12-vitamin, a folsav, a D-vitamin és a kalcium – hiányát is. Ezek a hiányállapotok közvetlenül befolyásolják az idegrendszer működését és a mentális egészséget. A vashiány például krónikus fáradtságot és koncentrációs zavarokat okoz, míg a B12-vitamin hiánya súlyos neurológiai és hangulati tüneteket provokálhat, amelyek könnyen összetéveszthetők a depresszióval vagy más pszichés zavarokkal.

Továbbá, az autoimmun folyamat maga is hozzájárulhat a központi idegrendszer érintettségéhez. A cöliákiában szenvedők szervezetében felszabaduló gyulladásos citokinek átjuthatnak a vér-agy gáton, és befolyásolhatják a neurotranszmitterek, különösen a szerotonin anyagcseréjét. A szerotonin, amely kulcsfontosságú szerepet játszik a hangulat, az étvágy és a telítettség érzésének szabályozásában, zavarodottsága mindkét kórkép kialakulásában szerepet játszhat. A krónikus bélgyulladás és az ebből eredő szisztémás gyulladás állandó stresszt jelent a szervezet számára, ami hajlamosíthat a szorongásra és a hangulatzavarokra, amelyek az anorexia nervosa gyakori kísérőjelenségei.

A cöliákia és az evészavarok összefüggésének vizsgálatakor kulcsfontosságú a diagnózis késleltetésének tényezője. A cöliákia diagnosztizálása átlagosan 5-10 évet is igénybe vehet a tünetek megjelenésétől számítva, különösen, ha a domináló tünetek nem emésztőrendszeri jellegűek. Ez alatt az idő alatt a betegség okozta krónikus rosszullét, súlyvesztés, étvágytalanság és a szociális helyzetek kerülése (az evéssel kapcsolatos félelem miatt) olyan viselkedésmintákat alakíthat ki, amelyek szinte tökéletesen illeszkednek az anorexia nervosa diagnosztikus kritériumaihoz. Ez a tényező teszi különösen nehézzé a két állapot differenciálását a klinikai gyakorlatban.

Az anorexia nervosa összetett természete és a biológiai faktorok

Az anorexia nervosa (AN) nem egyszerűen a soványság elérése iránti vágy, hanem egy komplex pszichiátriai betegség, amelyet a testtömeg fenntartásának szándékos akadályozása, a testsúlytól és testalkattól való kóros félelem, valamint a testkép súlyos torzulása jellemez. Az AN kialakulásában biológiai, pszichológiai és társadalmi tényezők egyaránt szerepet játszanak. A genetikai hajlam, a temperamentum (pl. perfekcionizmus, szorongás) és a neurobiológiai eltérések mind hozzájárulnak a betegség kialakulásához.

A kutatások egyértelműen kimutatták, hogy az AN-ben szenvedők gyakran mutatnak neurobiológiai eltéréseket, különösen az agy jutalmazási rendszerében és a szorongás feldolgozásában. A korlátozó típusú anorexiásoknál a koplalás és a szigorú kontroll érzése paradox módon jutalmazó hatású lehet. Ez a neurobiológiai háttér adhat magyarázatot arra, miért képesek az érintettek az extrém fizikai nehézségek ellenére fenntartani a drasztikus étrendet.

Hol kapcsolódik ehhez a cöliákia? A közös biológiai talaj egyik legfontosabb eleme a gyulladás és az autoimmunitás. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy az evészavarok, különösen az AN, kapcsolatban állhatnak bizonyos autoimmun folyamatokkal vagy gyulladásos állapotokkal. Bár az ok-okozati összefüggés még nem teljesen tisztázott, a cöliákia mint egyértelműen autoimmun háttérrel rendelkező betegség, felerősítheti ezeket a biológiai sérülékenységeket.

Továbbá, mind a cöliákia, mind az AN gyakran jár együtt megnövekedett szorongással és perfekcionizmussal. A cöliákia kezelése, a szigorú gluténmentes diéta betartása rendkívüli fegyelmet és kontrollt igényel. Azoknál a fiataloknál, akik már eleve hajlamosak a szorongásra és a kényszeres viselkedésre, a diéta betartásának szükségessége könnyen átfordulhat a kontroll iránti kóros vággyá, ami az evészavar egyik központi eleme. A glutén elkerülése körüli szorongás, ha túlzottá válik, már az ortorexia nervosa határát súrolhatja, ami a „tiszta” vagy „egészséges” étkezés iránti megszállottágnak a táplálkozási zavarok spektrumába tartozó formája.

Mit mutatnak a kutatások? Epidemiológiai és klinikai adatok

A tudományos közösség aktívan vizsgálja a cöliákia és az anorexia nervosa közötti kapcsolatot. Az elsődleges kérdés az, hogy az egyik állapot megnöveli-e a másik kialakulásának kockázatát. A kutatások többnyire két fő irányba mutatnak, és mindkét irány megerősíti a szoros kapcsolatot, különösen a serdülőkorú lányok körében.

1. Az anorexia nervosa megnövekedett prevalenciája cöliákiásoknál

Számos nagyszabású kohorsz vizsgálat és metaanalízis talált szignifikánsan magasabb arányú evészavart, különösen anorexiát, a cöliákiában szenvedő betegek körében, különösen a diagnózis felállítását megelőző időszakban. A kutatók feltételezik, hogy a kezeletlen cöliákia által okozott krónikus fizikai distressz, az étkezés utáni fájdalom és a súlyvesztés együttesen olyan viselkedési mintákat eredményez, amelyek megkönnyítik az AN kialakulását.

Egy svédországi tanulmány például arra világított rá, hogy a cöliákia diagnózisát megelőző két évben a betegek körében kétszeresére nőtt az anorexia nervosa kockázata a kontroll csoporthoz képest. Ez az adatok arra utalnak, hogy a cöliákia tünetei (puffadás, hasi fájdalom) miatt a fiatalok ösztönösen elkezdenek korlátozni bizonyos ételeket, ami egy ördögi körbe vezetheti őket, ahol a kezdeti fizikai kényszerből fakadó megszorítás később pszichológiai kontrollmechanizmussá válik.

2. A cöliákia felismerése anorexia nervosában szenvedőknél

A másik irányból vizsgálva az evészavarral diagnosztizált betegeknél is érdemes lehet cöliákia szűrést végezni. Bár ez kevésbé gyakori, mint az első eset, előfordul, hogy a súlyos alultápláltság és a táplálék elutasítása hátterében egy kezeletlen lisztérzékenység áll. Ebben az esetben a cöliákia nem pusztán kockázati tényező, hanem maga a primer ok, amely a fizikai tünetek révén indítja el a restriktív étkezési mintát.

A klinikusoknak rendkívül ébernek kell lenniük, mivel a súlyos alultápláltság miatti immunszuppresszió (az immunrendszer elnyomása) befolyásolhatja a cöliákia szűrési eredményeit. A súlyosan alultáplált anorexiás betegeknél előfordulhat, hogy a cöliákia antitestek (például a transzglutamináz elleni antitestek) szintje hamisan negatív eredményt mutat, mivel az antitest termeléséhez szükséges immunválasz gyengült. Ez a jelenség tovább nehezíti a pontos diagnózist, és szükségessé teheti a genetikai szűrés (HLA-DQ2/DQ8) vagy a gasztroszkópiás vizsgálat elvégzését.

Pszichológiai és viselkedésbeli átfedések: a kontroll illúziója

A cöliákia és az anorexia nervosa legszembetűnőbb közös pontja a szigorú étrendi kontroll szükségessége, amely mindkét állapot kezelésében, illetve kialakulásában szerepet játszik. A cöliákia kezelése megköveteli a glutén teljes és életre szóló elhagyását, ami a mindennapi életben állandó éberséget, címkék ellenőrzését és a szociális helyzetekben való különleges figyelmet igényel.

Az anorexiában szenvedő egyének számára a kontrollérzet központi jelentőségű. Az étel korlátozása, a szabályok szigorú betartása a belső szorongás csökkentésének és a külső események feletti uralom érzésének eszköze. Amikor egy fiatal szembesül a cöliákia diagnózisával, a gluténmentes diéta azonnali, legitim alapot szolgáltat a rendkívül szigorú étrendi korlátozáshoz.

A gluténmentes táplálkozás gyakran megköveteli bizonyos élelmiszercsoportok (például péksütemények, tészták) elutasítását, ami a betegségtől függetlenül is szűkíti az étrendet. Ha ehhez társul a testsúlytól való félelem vagy a testképzavar, a glutén elkerülése könnyen kibővülhet más élelmiszerek (cukor, zsír, tejtermékek) elkerülésévé is, ami már egyértelműen az evészavarra utal. A diéta betartásának „jósága” és a testkép „tisztasága” összekapcsolódik, és a betegség igazolást nyer a szigorú étkezési szabályok fenntartására.

A bél-agy tengely és a mikrobiom szerepe

A legújabb kutatások a bél-agy tengelyre (Gut-Brain Axis) és a bélflóra (mikrobiom) szerepére összpontosítanak. A bélrendszerben található idegsejtek és a mikrobiom komplex módon kommunikálnak a központi idegrendszerrel, befolyásolva a hangulatot, a szorongást és az étvágyat. A cöliákia esetén a krónikus gyulladás és a bélfal károsodása megváltoztatja a bélflóra összetételét (diszbiózis).

Ez a diszbiózis hatással lehet a szerotonin és más neurotranszmitterek termelésére, amelyek jelentős része a bélben termelődik. A megváltozott neurotranszmitter-profil potenciálisan hozzájárulhat a szorongásos és hangulati zavarokhoz, amelyek gyakran megelőzik az AN kialakulását. Így a cöliákia biológiai úton is sebezhetővé teheti az egyént az evészavarok iránt.

A gluténmentes diéta mint a restrikció eszköze

A gluténmentes diéta (GMD) önmagában nem evészavar, de a szigorú étrendi szabályok betartása pszichológiai szempontból kockázatot rejt magában. A GMD-t gyakran kíséri a „keresztszennyeződés” (cross-contamination) miatti fokozott szorongás, ami a cöliákiás beteg számára elengedhetetlen, de az evészavarban szenvedő egyén számára lehetőséget teremt a már amúgy is szűkített étrend további szigorítására és a szociális helyzetekből való kivonulásra.

Az evészavarban szenvedő egyén számára a GMD lehetővé teszi, hogy az étel elutasítását „egészségügyi okokkal” indokolja, ami megnehezíti a család és a környezet számára a probléma felismerését. A súlyos fogyás és a fizikai tünetek könnyen betudhatók a cöliákia következményeinek, miközben a háttérben már egy pszichiátriai kórkép bontakozik ki.

A szakemberek egy része külön figyelmet szentel az ortorexia nervosa (ON) és a cöliákia kapcsolatának. Az ON, bár hivatalosan nem szerepel a diagnosztikai kézikönyvekben, a „tiszta” és „egészséges” étkezés iránti kényszeres megszállottságot jelenti, amely végül táplálkozási hiányállapothoz és súlyos szorongáshoz vezet. Mivel a cöliákia kezelése természeténél fogva megköveteli az ételek szigorú kategorizálását (gluténmentes vs. gluténtartalmú), ez a kategorizáló gondolkodás könnyen átfordulhat ortorexiás viselkedésbe, ahol a glutén elkerülése a „tisztaság” szinonimájává válik, függetlenül a cöliákia valós egészségügyi szükségességétől.

A diéta pszichológiai terhe

A cöliákia diagnózisa, különösen serdülőkorban, jelentős pszichológiai terhet jelent. A hirtelen életmódbeli változás, a kortársaktól való különbözés érzése, valamint az állandó éberség szükségessége növeli a szorongást és a depresszió kockázatát. Ezek a mentális terhek pedig jól ismert hajlamosító tényezők az anorexia nervosa kialakulásában. A diéta betartásának hibái miatti bűntudat, a kontroll elvesztésétől való félelem mind olyan érzelmi állapotok, amelyek az evészavarok központi elemei is lehetnek.

Diagnosztikus kihívások és a differenciáldiagnózis

Amikor egy súlyosan alultáplált, restriktív étrendet követő fiatal kerül orvoshoz, a diagnózis felállítása komoly kihívás elé állítja a szakembereket. Meg kell különböztetni, hogy a súlyvesztés mögött primer evészavar áll-e, amely másodlagosan okoz emésztőrendszeri tüneteket, vagy primer cöliákia, amely a fizikai diszkomfort és a felszívódási zavar révén vezetett restriktív viselkedéshez.

A differenciáldiagnózis szempontjából a legfontosabb szempont a pszichológiai motiváció megértése. Az anorexiás betegeknél a restrikció fő hajtóereje a testsúlytól való félelem és a testképzavar. Ezzel szemben a cöliákiás betegnél a restrikció kezdetben a fizikai fájdalom és a rosszullét elkerülésére irányul. Azonban, mint láttuk, ez a határ elmosódhat, különösen, ha a cöliákiás restrikciót a környezet pozitívan értékeli (pl. „milyen fegyelmezett vagy”).

A klinikusoknak ezért javasolt, hogy minden, evészavar gyanújával beutalt beteget szűrjenek cöliákiára, és fordítva: minden cöliákiás betegnél, akinél szokatlanul nagy a súlyvesztés vagy extrém a diéta betartása, fontolják meg az evészavar lehetőségét. A teljes körű kivizsgálásnak tartalmaznia kell:

1. Cöliákia szerológiai vizsgálata (antitestek).
2. Komplett tápláltsági állapot felmérés.
3. Pszichiátriai értékelés az evészavar diagnosztikai kritériumai szerint (DSM-5).

Különösen fontos megfigyelni, hogy a diagnosztizált cöliákia és a megkezdett gluténmentes diéta hatására javulnak-e a pszichés tünetek. Ha a bélgyulladás megszűnik, a felszívódási zavar rendeződik, és a tápanyaghiányok pótlása megtörténik, sok esetben a szorongás és a hangulati ingadozások is csökkennek. Amennyiben a GMD ellenére a restrikció tovább fokozódik, és a testsúlytól való félelem dominál, az egyértelműen az anorexia nervosa fennállására utal.

Kezelési stratégiák: a multidiszciplináris megközelítés

A cöliákia és az anorexia nervosa együttes előfordulása megköveteli az orvosi szakmák közötti szoros együttműködést. A hagyományos kezelési modellek, amelyek vagy csak a gasztroenterológiára, vagy csak a pszichiátriára fókuszálnak, nem elegendőek. A sikeres terápia alapja a multidiszciplináris csapat, amely gasztroenterológust, pszichiátert, dietetikust és pszichoterapeutát foglal magában.

1. Az alapbetegség kezelése: a cöliákia gyógyítása

Az első és legfontosabb lépés a cöliákia szigorú és következetes kezelése a gluténmentes diéta bevezetésével. Ez biztosítja a vékonybél gyógyulását, a tápanyagok felszívódásának normalizálását és a szisztémás gyulladás csökkentését. A fizikai gyógyulás gyakran enyhíti a pszichés tüneteket, mint a fáradtságot és az irritabilitást, amelyek hozzájárultak az evészavar kialakulásához.

A dietetikus szerepe kiemelten fontos, mivel nem csak a gluténmentes étrend összeállításában segít, hanem abban is, hogy a diéta ne váljon a restrikció eszközévé. A dietetikusnak segítenie kell a beteget abban, hogy a GMD-t ne büntetésként vagy korlátozásként, hanem a gyógyulás és a tápanyagpótlás eszközeként lássa. Különös hangsúlyt kell fektetni a kalória- és tápanyagdús, mégis gluténmentes ételek bevezetésére.

2. A pszichés kezelés: a viselkedés normalizálása

Ha az anorexia nervosa diagnózisa megerősítést nyer, a pszichoterápia (különösen a kognitív viselkedésterápia, CBT vagy a családi alapú terápia, FBT) elengedhetetlen. A terápia célja a testképzavar kezelése, a testsúlytól való félelem csökkentése és a normális étkezési minták helyreállítása. Ebben az esetben a terápia különösen nehéz, mivel a gluténmentes diéta szükségessége egy valós korlátot jelent, amelyet nem lehet megszüntetni.

A terapeutának segítenie kell a beteget abban, hogy különbséget tegyen a cöliákia által megkövetelt egészséges korlátozás és az evészavar által diktált kóros megszorítás között. A terápia során fel kell oldani azokat a kognitív torzításokat, amelyek összekapcsolják a glutén elkerülését a testsúlykontrollal vagy az önértékeléssel.

A genetikai sérülékenység és a közös autoimmun háttér

A cöliákia kialakulásához szükséges a genetikai hajlam, elsősorban a HLA-DQ2 és HLA-DQ8 génvariánsok jelenléte. Érdekes módon, néhány kutatás felvetette, hogy az autoimmun betegségekre való hajlam általánosságban is növelheti az evészavarok kockázatát. Bár nincsenek közvetlen bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a HLA-gének közvetlenül hajlamosítanának az AN-re, az autoimmun folyamatokban való részvételük rávilágít arra, hogy a két betegség hátterében álló biológiai sérülékenység részben közös lehet.

A közös genetikai háttér magyarázatot adhat arra, miért reagálhatnak bizonyos egyének a környezeti stresszre (például egy krónikus betegségre) a táplálkozási zavarok kialakulásával. Ha egy fiatal genetikailag hajlamos mind az autoimmunitásra, mind a szorongásos viselkedésre, a cöliákia diagnózisa és kezelése kiváltó tényezőként működhet a neurobiológiailag sérülékeny rendszerben.

Egyre több figyelem irányul a PANS/PANDAS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome/Disorder Associated with Streptococcal infections) modelljére, amely kimondja, hogy bizonyos autoimmun folyamatok közvetlenül okozhatnak kényszeres viselkedést és ételkorlátozást. Bár a cöliákia nem illeszkedik szorosan ebbe a kategóriába, az alapvető mechanizmus – az autoimmun gyulladás által okozott neurológiai érintettség – párhuzamot mutat azzal, ahogyan a kezeletlen lisztérzékenység pszichiátriai tüneteket provokálhat.

Üzenet az érintetteknek és a családoknak: a korai felismerés ereje

A cöliákia és az anorexia nervosa összefüggésének ismerete rendkívül fontos a szülők és a gondozók számára. A korai felismerés és a gyors, átfogó kezelés a kulcsa annak, hogy megakadályozzuk a két állapot egymásba fonódását és a hosszú távú szövődmények kialakulását.

Figyelmeztető jelek a cöliákiás gyermeknél:

• A gluténmentes diéta indokolatlan szigorítása (pl. az összes szénhidrát, cukor vagy zsír elhagyása).
• Fokozott szorongás az étkezési helyzetekben, még akkor is, ha az étel garantáltan gluténmentes.
• A testsúlytól való félelem vagy a testkép kritikus és torzult értékelése.
• A súlygyarapodás elutasítása a cöliákia diagnózisát követően, annak ellenére, hogy orvosilag indokolt lenne.
• A szociális elszigetelődés fokozódása, az étkezési események kerülése.

Ha a szülők azt tapasztalják, hogy a gluténmentes diéta betartása már-már kényszeres megszállottsággá válik, vagy a gyermek szorongása az étkezés körül messze meghaladja a keresztszennyeződés elkerülésének ésszerű mértékét, azonnal kérni kell pszichológiai vagy pszichiátriai konzultációt. A cöliákia kezelése soha nem indokolhatja a kórosan alacsony testsúly fenntartását vagy a táplálékfélék indokolatlan elutasítását.

A szakemberek szerint a cöliákia diagnózisának közlésekor is kiemelt figyelmet kell fordítani a mentális egészségre. A dietetikai tanácsadásnak tartalmaznia kell a diéta pszichológiai aspektusait, és hangsúlyoznia kell, hogy a GMD a gyógyulás, nem pedig a büntetés eszköze. A szülőknek támogató környezetet kell teremteniük, ahol a gyermek biztonságban érzi magát, és a diéta betartása nem a kontroll egyetlen forrásává válik.

A cöliákia és az anorexia nervosa közötti kapcsolat feltárása rávilágít arra, hogy testünk fizikai és mentális egészsége mennyire elválaszthatatlan. Az autoimmun folyamatok és a pszichés zavarok metszéspontjában rejlő tudás segít a szakembereknek a célzottabb, hatékonyabb kezelési protokollok kidolgozásában, és reményt ad azoknak a családoknak, akik mindkét betegség kettős terhét hordozzák.