A lisztérzékenység (cöliákia) tünetei és diagnózisa gyermek- és felnőttkorban

A lisztérzékenység, vagy orvosi nevén cöliákia, egy olyan krónikus, autoimmun betegség, amely világszerte emberek millióit érinti. Bár a közbeszédben gyakran emlegetik ételintoleranciaként, ez a megfogalmazás messze nem fedi le a kór valódi súlyosságát és komplexitását. A cöliákia egy olyan tartós állapot, amely a genetikailag hajlamos egyéneknél a glutén fogyasztásának hatására alakul ki, és súlyos, visszafordíthatatlan károsodást okozhat a vékonybél nyálkahártyáján. A felismerés és a pontos cöliákia diagnózis kritikus fontosságú, hiszen csak a szigorú gluténmentes diéta képes megállítani az autoimmun folyamatot és helyreállítani a bél integritását.

Ez a betegség nem válogat: megjelenhet már csecsemőkorban, de sok esetben csak felnőttkorban, sőt, akár időskorban is diagnosztizálják, gyakran hosszú évekig tartó, rejtélyes tünetegyüttesek után. Megértéséhez elengedhetetlen, hogy mélyebben belelássunk abba, mi történik a szervezetben a glutén hatására, és milyen sokféle arca lehet a lisztérzékenység tünetei spektrumának.

Mi is a lisztérzékenység valójában?

A cöliákia egy autoimmun betegség, ami azt jelenti, hogy az immunrendszer tévesen saját szöveteit támadja meg. Ebben az esetben a kiváltó tényező a glutén, egy fehérjekomplex, amely megtalálható a búzában, árpában és rozsban. Amikor a lisztérzékeny személy glutént fogyaszt, a glutén egyik alkotóeleme, a gliadin, bejut a vékonybél falába, ahol kiváltja az immunválaszt.

Ez a folyamat a vékonybélben zajlik, amelynek feladata a tápanyagok felszívása. A vékonybél belső felszínét apró, ujjszerű nyúlványok, úgynevezett bélbolyhok (villusok) borítják. Ezek a bolyhok rendkívül megnövelik a felszívó felületet. Cöliákia esetén az immunreakció következtében a bélbolyhok elpusztulnak, ellaposodnak – ezt hívjuk boholyatrófiának. A károsodott bélfelszín már képtelen hatékonyan felszívni a tápanyagokat, ami felszívódási zavarhoz (malabszorpcióhoz) és súlyos hiányállapotokhoz vezet.

Egy autoimmun válasz bonyolult világa

A cöliákia kialakulásában kulcsszerepet játszik egy enzim, a szöveti transzglutamináz (tTG). A gliadin molekula a vékonybél falában a tTG hatására kémiai átalakuláson megy keresztül, ami sokkal erősebb immunválaszt vált ki. Az immunrendszer ekkor antitesteket kezd termelni, nemcsak a glutén, hanem a saját szöveti transzglutamináz ellen is. Ezek az antitestek (például az anti-tTG és az anti-EMA) szolgálnak a diagnózis alapjául.

A genetikai hajlam elengedhetetlen a betegség kialakulásához. A cöliákiás betegek nagy többsége hordozza a HLA-DQ2 vagy a HLA-DQ8 génvariánsokat. Fontos azonban kiemelni, hogy ezen gének megléte önmagában nem jelenti a betegség biztos kialakulását, mindössze a hajlamot jelzi. A népesség jelentős része hordozza ezeket a géneket, de csak egy kis százalékuk lesz valaha is lisztérzékeny. A betegség manifesztációjához környezeti tényezők, például fertőzések, stressz vagy hormonális változások is szükségesek lehetnek.

A cöliákia epidemiológiája és genetikai háttere

Az elmúlt évtizedekben jelentősen nőtt a cöliákia felismerése és diagnosztizálása. Becslések szerint a világ népességének mintegy 1%-át érinti, de a diagnosztizálatlan esetek száma valószínűleg ennél jóval magasabb. Magyarországon is egyre több a felismert eset, részben a fejlettebb diagnosztikai módszereknek, részben a megnövekedett orvosi és lakossági tudatosságnak köszönhetően.

A genetikai kockázat jelentős. Ha egy elsőfokú rokon (szülő, testvér) érintett, a betegség kialakulásának kockázata 10-15%-ra emelkedik. Ezért a lisztérzékenység szűrés kiemelten fontos a rizikócsoportba tartozó családtagoknál. Az autoimmun betegségek gyakran társulnak egymással; a cöliákia gyakrabban fordul elő más autoimmun állapotokkal, mint például az 1-es típusú cukorbetegséggel, a pajzsmirigybetegségekkel (pl. Hashimoto-thyreoiditis) vagy a Down-szindrómával.

A gyermekkorban jelentkező tünetek arca

A lisztérzékenység gyermekkorban két fő formában jelentkezhet: klasszikus formában, amely általában a glutén bevezetése után (6-24 hónapos kor között) manifesztálódik, és atípusos formában, amely gyakran rejtettebb tünetekkel jár az iskoláskorúaknál vagy serdülőknél.

A csecsemők és kisgyermekek klasszikus tünetei

A klasszikus cöliákia tünetei a bélkárosodás és az ebből eredő malabszorpció közvetlen következményei. Ezek a tünetek általában markánsak és viszonylag könnyen felismerhetők, ami megkönnyíti a korai lisztérzékenység diagnózist.

• Krónikus hasmenés: Gyakori, nagy volumenű, bűzös, zsíros széklet (szteatorrea) a zsír felszívódási zavara miatt.
• Hasfájás és puffadás: A has gyakran feszült, meteorisztikus, tapintásra érzékeny. A kisgyermekeknél ez jelentős kényelmetlenséget okoz.
• Elmaradt növekedés és fejlődés (Failure to Thrive): A tápanyagok hiánya miatt a gyermek súlya nem gyarapszik megfelelő ütemben, vagy akár stagnál, illetve csökken. Ez az egyik legfigyelemreméltóbb jel a csecsemőknél.
• Izomsorvadás és fogyás: A fehérje- és energiahiány miatt a gyermek végtagjai elvékonyodnak.
• Kedvetlenség, ingerlékenység: A krónikus fájdalom és hiányállapotok miatt a gyermek viselkedése megváltozik, gyakran nyűgös, fáradékony.

A klasszikus tünetegyüttes esetén a gyermekorvos általában hamar gyanút fog, és elindítja a diagnosztikai folyamatot. A korai felismerés kulcsfontosságú a fejlődési elmaradás visszafordításában.

A rejtett arc: Atypusos tünetek iskoláskorban

Ahogy a gyermekek nőnek, a tünetek jellege gyakran megváltozik. Az atípusos cöliákia tünetei kevésbé egyértelműen kapcsolódnak az emésztőrendszerhez, ami miatt a diagnózis jelentősen elhúzódhat. Ezek a lisztérzékenység tünetei gyakran más betegségeknek tulajdoníthatók.

A leggyakoribb atípusos tünetek iskoláskorú gyermekeknél és serdülőknél:

• Vashiányos vérszegénység (anémia): Ez az egyik leggyakoribb nem-gasztrointesztinális tünet. A vas rossz felszívódása miatt alakul ki, és fáradékonyságot, sápadtságot okoz. Gyakran ez az egyetlen jel, ami miatt orvoshoz fordulnak.
• Fogzománc hibák: A cöliákia a maradandó fogak zománcának fejlődését is befolyásolhatja, ami szimmetrikus elszíneződést és szerkezeti hibákat eredményezhet.
• Késleltetett pubertás: A táplálék- és vitaminhiány hátráltathatja a hormonális fejlődést, ami késői serdülést okozhat.
• Visszatérő hasfájás és székrekedés: Érdekes módon a hasmenés helyett sok gyermeknél éppen a krónikus székrekedés dominálhat.
• Csontritkulás (osteopenia/osteoporosis): A kalcium és D-vitamin felszívódási zavara miatt a csontok ásványianyag-sűrűsége csökken.

A rejtett tünetek miatt a lisztérzékenység diagnózis gyakran csak hosszas kivizsgálások után születik meg. Egy tapasztalt gyermekorvos vagy gasztroenterológus azonban mindig gondol a cöliákiára, ha a vashiányos vérszegénység nem reagál a szájon át szedett vaspótlásra.

A lisztérzékenység felnőttkori megjelenése: A rejtett kór

A lisztérzékenység felnőttkorban történő diagnózisa egyre gyakoribb. A felnőtteknél a tünetek ritkán klasszikusak; sokkal inkább az atípusos, extraintestinális (bélen kívüli) manifesztációk dominálnak. Ez magyarázza, miért tart átlagosan 4-11 évig a helyes diagnózis felállítása a tünetek megjelenése után.

Emésztőrendszeri tünetek felnőtteknél

Míg a felnőtteknél is jelentkezhetnek emésztési panaszok, ezek gyakran enyhébbek, vagy összetéveszthetőek más gyakori állapotokkal, mint például az irritábilis bél szindróma (IBS).

• Krónikus hasi diszkomfort: Enyhe, visszatérő hasi fájdalom, görcsök.
• Puffadás és gázképződés: Különösen étkezés után.
• Változó széklet: Székrekedés és hasmenés váltakozása, ami gyakran az IBS diagnózisához vezet.
• Fáradékonyság: A felszívódási zavar okozta általános alultápláltság következménye.

A felnőttkori lisztérzékenység tünetei sokszor olyan finomak, hogy a páciensek hozzászoknak a kellemetlen emésztési állapothoz, és csak akkor fordulnak orvoshoz, ha a hiányállapotok már súlyos problémákat okoznak.

Extraintestinális (bélen kívüli) manifesztációk

A felnőttkori cöliákia igazi kihívása abban rejlik, hogy a tünetek gyakran távol állnak a bélrendszertől. Az autoimmun folyamat, a krónikus gyulladás és a tápanyaghiány az egész szervezetre kiterjedő hatást gyakorol.

1. Hematológiai és metabolikus problémák

A vashiányos vérszegénység felnőttkorban is a leggyakoribb jel. A vason kívül a B12-vitamin és a folsav felszívódási zavara is gyakori. A csontritkulás a felnőtt cöliákia egyik legveszélyesebb következménye. A kalcium felszívódásának hiánya miatt a csontok meggyengülnek, ami növeli a törések kockázatát.

2. Bőrgyógyászati tünetek: Dermatitis herpetiformis

A Dermatitis Herpetiformis (DH), más néven Duhring-kór, a lisztérzékenység bőrgyógyászati megnyilvánulása. Ez egy rendkívül viszkető, hólyagos kiütés, amely leggyakrabban a könyökön, térdeken, fenéken és a fejbőrön jelenik meg szimmetrikusan. A DH-ban szenvedő betegek szinte mindegyikénél kimutatható a vékonybél károsodása, még akkor is, ha nincsenek emésztési tüneteik. A diagnózis megerősítésére a bőrbiopszia és az immundepozitumok kimutatása szolgál.

3. Neurológiai és pszichiátriai tünetek

A cöliákia hatással lehet az idegrendszerre is. Gyakori a migrén, a perifériás neuropátia (végtagok zsibbadása, bizsergése), az ataxia (egyensúlyzavar) és a kognitív zavarok (ún. „agyi köd”). Pszichiátriai szempontból a depresszió, a szorongás és az irritabilitás szintén megfigyelhető, ami a krónikus gyulladásos folyamatokkal és a vitaminhiánnyal hozható összefüggésbe.

4. Reproduktív problémák

Nőknél a kezeletlen cöliákia összefüggésbe hozható meddőséggel, visszatérő vetéléssel, koraszüléssel és alacsony születési súllyal. A megfelelő tápanyagellátás hiánya zavarja a hormonális egyensúlyt és a méh nyálkahártyájának egészségét. Férfiaknál ritkábban, de előfordulhat termékenységi zavar.

A cöliákia formái: Klasszikus, atípusos, néma és látens

A lisztérzékenység diagnózis felállításakor az orvosok gyakran azonosítják a betegség típusát a tünetek és a bélkárosodás mértéke alapján. Ez a klasszifikáció segít a kezelési stratégia meghatározásában és a beteg tájékoztatásában.

Klasszikus cöliákia

Jellemzően gyermekkorban jelentkezik. Súlyos gasztrointesztinális tünetek (hasmenés, haspuffadás, fogyás) és súlyos bélboholy-atrófia jellemzi. A szérum antitestek szintje általában magas.

Atípusos cöliákia

Leggyakrabban felnőtteknél vagy idősebb gyermekeknél fordul elő. A tünetek extraintestinálisak (pl. anémia, csontritkulás, DH), vagy csak enyhe emésztési panaszok. A bélkárosodás mértéke változó lehet.

Néma (Silent) cöliákia

Ebben az esetben a páciensnek nincsenek észrevehető tünetei, de a bélbiopszia egyértelműen kimutatja a bélboholy-atrófiát, és a szerológiai tesztek is pozitívak. Gyakran szűrés során (pl. családi halmozódás miatt) fedezik fel.

Látens (Latent) cöliákia

A páciens hordozza a genetikai hajlamot (HLA-DQ2/DQ8), és lehet, hogy pozitívak a vérvizsgálati eredményei (antitestek), de a vékonybél nyálkahártyája még ép. Ezek az egyének gluténfogyasztás mellett élnek, de később, valamilyen kiváltó tényező hatására kialakulhat náluk a teljes betegség. Rendszeres ellenőrzés szükséges.

A diagnózis felé vezető út: A gluténfogyasztás kritikus szerepe

Mielőtt rátérnénk a konkrét orvosi vizsgálatokra, elengedhetetlen kiemelni a legfontosabb szabályt: a cöliákia diagnosztizálásához glutént kell fogyasztani. Mivel a betegség a gluténre adott immunreakció, ha a páciens önszántából gluténmentes diétára tér át a vizsgálatok előtt, a tesztek hamis negatív eredményt adhatnak, elfedve a valós állapotot.

Ha valaki már elkezdte a gluténmentes diétát, és utólag szeretné a diagnózist megerősíteni, glutén provokációs tesztre lehet szükség. Ez egy nehéz és kellemetlen folyamat, amely során a páciensnek bizonyos ideig (akár hetekig vagy hónapokig) újra glutént kell fogyasztania a vizsgálat előtt, hogy az immunrendszert újra aktiválja.

A diagnosztikai protokoll lépései

A cöliákia diagnózis felállítása egy többlépcsős folyamat, amely a vérvizsgálatokkal kezdődik, és felnőtteknél általában a vékonybél biopsziájával fejeződik be. A gyermekeknél az ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) irányelvei szerint bizonyos esetekben elkerülhető a biopszia.

1. Szerológiai vizsgálatok: A vérkép kulcsa

A vérvizsgálatok célja a gluténfogyasztásra adott immunválasz során termelődő specifikus antitestek kimutatása. Ezek a tesztek a legfontosabb szűrővizsgálatok, különösen a tünetmentes, de rizikócsoportba tartozó családtagok esetében.

a) Szöveti transzglutamináz elleni antitest (Anti-tTG)

Ez a legérzékenyebb és legspecifikusabb teszt, amely a cöliákia kimutatására szolgál. Általában az IgA osztályba tartozó antitesteket mérik. A pozitív eredmény erősen utal a cöliákiára. Nagyon fontos, hogy a vizsgálattal egyidejűleg ellenőrizzék a páciens teljes szérum IgA szintjét is.

b) Végizom elleni antitest (Anti-EMA)

Az EMA vizsgálat rendkívül specifikus, de drágább és technikailag nehezebben kivitelezhető. Általában az anti-tTG pozitív eredményének megerősítésére szolgál, vagy olyan esetekben, amikor az anti-tTG eredménye bizonytalan.

c) Deamidált gliadin peptid elleni antitest (Anti-DGP)

A DGP-teszt különösen hasznos két esetben: azoknál a betegeknél, akiknek IgA hiányuk van (lásd alább), és kétéves kor alatti gyermekeknél. Kisgyermekeknél ugyanis az anti-tTG teszt kevésbé megbízható lehet, míg a DGP-IgG antitestek korán megjelenhetnek.

d) Totál IgA szint mérése

A cöliákiás betegek mintegy 2-3%-a veleszületett IgA hiányban szenved. Ha a páciensnek IgA hiánya van, az anti-tTG IgA teszt hamis negatív eredményt adhat. Ezért minden esetben meg kell mérni a teljes IgA szintet. Ha ez alacsony, akkor az IgG osztályú antitesteket (tTG-IgG vagy DGP-IgG) kell vizsgálni.

2. A bélbiopszia elengedhetetlen szerepe

Felnőtteknél, és általában gyermekeknél is, a pozitív szerológiai eredményt követően a diagnózis arany standardja a vékonybél biopszia (szövettani mintavétel) gasztroszkópia során. Ezt a vizsgálatot gasztroenterológus végzi.

A vizsgálat során a vékonybél kezdeti szakaszából (duodenum) több apró szövetmintát vesznek. A patológus ezután megvizsgálja a mintákat a bélboholy-atrófia és a gyulladás mértékének megállapítására.

A Marsh-osztályozás

A bélkárosodás mértékét a Marsh-osztályozás szerint kategorizálják:

• Marsh 0: Normál bélnyálkahártya.
• Marsh 1: Fokozott intraepiteliális limfocita infiltráció (IEL), de a bolyhok még épek. (Ez lehet cöliákia korai jele, de más állapotok is okozhatják.)
• Marsh 2: IEL növekedés és crypta hiperplázia (a bélbázis mirigyei megnagyobbodnak), de a bélbolyhok még nem sorvadtak el.
• Marsh 3: Részleges (3a), szubtotális (3b) vagy teljes (3c) boholyatrófia. A Marsh 3a-3c egyértelműen igazolja az aktív cöliákiát.

A biopszia elvégzése létfontosságú, mert ez adja a végleges bizonyítékot a bélkárosodás meglétére, ami megkülönbözteti a valódi cöliákiát a gluténérzékenység más formáitól.

3. Genetikai tesztelés (HLA-DQ2/DQ8)

A genetikai tesztelés (HLA-DQ2/DQ8 meghatározása) nem alkalmas a cöliákia diagnosztizálására, mivel a népesség jelentős része hordozza ezeket a géneket tünetek nélkül. Azonban van egy rendkívül fontos szerepe: a cöliákia kizárása.

Ha egy páciens nem hordozza sem a HLA-DQ2, sem a HLA-DQ8 génvariánsokat, akkor gyakorlatilag kizárható a cöliákia diagnózisa. Ez különösen hasznos lehet bizonytalan esetekben, vagy olyan családtagok szűrésénél, akiknél a szerológia negatív, de a gyanú fennáll.

4. A diagnózis megerősítése gyermekkorban: Az ESPGHAN iránymutatások

A gyermekek esetében a biopszia elkerülése érdekében az ESPGHAN (Európai Gyermek Gasztroenterológiai Társaság) 2020-ban frissített iránymutatásokat adott ki. Ezek lehetővé teszik a lisztérzékenység diagnózist biopszia nélkül, ha az alábbi feltételek teljesülnek:

1. Tünetek (klasszikus vagy atípusos) megléte.
2. Az anti-tTG IgA antitest szintje a normál felső határának legalább tízszerese (10x ULN).
3. A diagnózist megerősítő második vérvétel, amely kimutatja az anti-EMA antitestek jelenlétét.
4. A genetikai hajlam (HLA-DQ2/DQ8) megléte.

Ha mindezek a feltételek teljesülnek, a gyermeknél eltekinthetnek a gasztroszkópiától, ami jelentősen megkönnyíti és felgyorsítja a diagnosztikai folyamatot. Természetesen, ha a tünetek nem egyértelműek, az antitest szint alacsony, vagy az orvos bizonytalan, a biopszia elvégzése továbbra is szükséges.

Különleges esetek és differenciáldiagnózis

A lisztérzékenység tünetei gyakran átfednek más emésztőrendszeri betegségekkel és gluténnel kapcsolatos zavarokkal. A differenciáldiagnózis (különbségtétel) elengedhetetlen a helyes kezelés megkezdéséhez.

Gluténérzékenység (Non-Celiac Gluten Sensitivity – NCGS)

Az NCGS egy olyan állapot, amelyben a páciens tüneteket (puffadás, hasi fájdalom, fáradtság) tapasztal gluténfogyasztás után, de hiányzik a cöliákiára jellemző autoimmun reakció és a bélboholy-atrófia. Az NCGS diagnózisa kizárásos alapon történik: negatív cöliákia tesztek és negatív búzaallergia tesztek után, ha a tünetek javulnak a gluténmentes diéta hatására.

Búzaallergia

A búzaallergia egy klasszikus ételallergia, amely IgE antitestek által közvetített immunreakciót jelent a búzafehérjékre. Tünetei gyorsan jelentkeznek (perceken belül), és magukban foglalhatják az anafilaxiát, csalánkiütést, légzési nehézséget vagy hányást. Ez nem autoimmun betegség, és a diagnózis allergiavizsgálattal történik.

Irritábilis bél szindróma (IBS)

Az IBS tünetei (puffadás, hasfájás, székletproblémák) rendkívül hasonlóak lehetnek a cöliákia enyhébb formáihoz. Nagyon gyakran fordul elő, hogy a felnőttkori cöliákiát tévesen IBS-ként diagnosztizálják, akár évekig. Ezért IBS gyanúja esetén mindig el kell végezni a cöliákia szűrést.

A diagnózis utáni élet: A gluténmentes diéta megkezdése

Amint a cöliákia diagnózis megerősítést nyer, az egyetlen hatékony és életre szóló kezelés a szigorú gluténmentes diéta (GFD). A glutén teljes és következetes elhagyása lehetővé teszi a vékonybél nyálkahártyájának regenerálódását, a bélbolyhok helyreállítását és a tünetek megszűnését. A regeneráció gyermekeknél gyorsabb (néhány hónap), felnőtteknél lassabb (akár 1-2 év is lehet).

A diéta megkezdése után a szerológiai markerek szintje csökken, ami a gyógyulási folyamat objektív jele. Az anti-tTG IgA szint mérése kiválóan alkalmas a diéta betartásának ellenőrzésére. A diéta betartása mellett a hiányállapotok (vas, kalcium, D-vitamin, B12) pótlása is elengedhetetlen a teljes gyógyuláshoz és a hosszú távú szövődmények, mint a csontritkulás, megelőzéséhez.

A cöliákia egy krónikus állapot, amely folyamatos odafigyelést igényel. A megfelelő orvosi követés, a dietetikussal való konzultáció és a közösségi támogatás azonban lehetővé teszi, hogy a lisztérzékenyek teljes, egészséges és tünetmentes életet éljenek.