Terhességi cukorbetegség: a rejtett okok és a legfőbb veszélyek a mamára és a babára nézve

A várandósság kilenc hónapja a test hihetetlen átalakulásainak időszaka. Miközben a legtöbb figyelmet a pocak növekedése, a magzatmozgás és a reggeli rosszullétek kapják, csendben, a háttérben zajlik egy olyan hormonális vihar, amely egyes kismamáknál komoly kihívások elé állítja az anyagcserét. Ez a kihívás a terhességi cukorbetegség, vagy gesztációs diabétesz (GDM), amely sokkal gyakoribb, mint gondolnánk, és ha nem kezelik megfelelően, mélyreható következményekkel járhat mind a mama, mind a fejlődő baba számára.

A terhességi cukorbetegség nem egyszerűen magas vércukorszintet jelent; ez a szervezet átmeneti képtelensége arra, hogy elegendő inzulint termeljen, vagy hatékonyan használja fel azt a terhesség második felében megnövekedett igények kielégítésére. Ez egy olyan állapot, amely a legtöbb esetben a szülést követően azonnal megszűnik, de a kockázati örökség, amit maga után hagy, hosszú távon is befolyásolja a család egészségét.

Mi is az a terhességi cukorbetegség és miért a második trimeszterben jelentkezik?

A terhességi cukorbetegség definíció szerint a szénhidrát-anyagcsere zavara, amelyet először a terhesség alatt diagnosztizálnak. Lényeges megkülönböztetni a már terhesség előtt fennálló 1-es vagy 2-es típusú diabétesztől. Az ok, amiért ez az állapot jellemzően a 24. és 28. terhességi hét között válik nyilvánvalóvá, a méhlepény (placenta) hormontermelésének drámai növekedésében rejlik.

A terhesség kezdetén az inzulinérzékenység gyakran javul, ami segít a magzat korai fejlődésében. Azonban ahogy a terhesség előrehalad, a placenta olyan hormonokat termel (például humán placentális laktogén, progeszteron, kortizol), amelyek elsődleges feladata a magzat táplálékellátásának biztosítása. Ezek a hormonok azonban inzulinrezisztenciát okoznak az anya szervezetében.

Ez az inzulinrezisztencia egy fiziológiás, azaz normális jelenség, amely biztosítja, hogy több glükóz maradjon az anyai véráramban, ami így könnyebben jut el a magzathoz. Egy egészséges kismama hasnyálmirigye képes erre a megnövekedett igényre reagálni: egyszerűen több inzulint termel. Azonban azoknál, akiknek a hasnyálmirigye már eleve alacsony tartalékkal rendelkezik, vagy genetikailag hajlamosak az inzulinrezisztenciára, ez a kompenzációs mechanizmus kudarcot vall. Ekkor alakul ki a krónikusan megemelkedett vércukorszint, ami a TCS-t jelenti.

A rejtett okok anatómiája: Az inzulinrezisztencia és a genetikai háttér

Ahhoz, hogy megértsük a terhességi cukorbetegség okait, mélyebbre kell ásnunk, mint pusztán az életmód vagy a súlyfelesleg. Bár ezek kulcsfontosságú tényezők, a TCS gyökerei gyakran a genetikai hajlamokban és a korábbi anyagcsere-problémákban keresendők, amelyekről a kismama talán nem is tudott.

A hasnyálmirigy kimerülése

A hasnyálmirigy béta-sejtjei termelik az inzulint. A terhesség második felében ezeknek a sejteknek akár 50 százalékkal több inzulint kell termelniük, hogy legyőzzék a placenta által okozott rezisztenciát. A rejtett okok közé tartozik az a tény, hogy egyes nők genetikailag kisebb béta-sejt tömeggel, vagy a sejtek kimerülésére való fokozott hajlammal születnek. Amikor a terhesség hormonális terhelése megjelenik, ez a rejtett gyengeség válik nyilvánvalóvá.

Az úgynevezett thrifty genotype (takarékos génállomány) elmélete szerint, azok az emberek, akiknek az ősei éhezésnek voltak kitéve, hajlamosabbak az inzulin hatékonyabb raktározására és a zsír felhalmozására. Bár ez a tulajdonság a nehéz időkben túlélési előnyt jelentett, a modern, bőséges táplálkozású környezetben jelentősen növeli a diabétesz kockázatát, különösen a terhesség alatt.

Előzetes inzulinrezisztencia és PCOS

Számos esetben a TCS nem a terhesség alatt kezdődik, hanem annak egy korábbi, fel nem ismert állapotnak a felerősödése. A policisztás ovárium szindróma (PCOS) például erős prediktor. A PCOS-ben szenvedő nők jelentős része már eleve inzulinrezisztens, függetlenül attól, hogy túlsúlyosak-e vagy sem. A terhesség hormonjai egyszerűen a kritikus szintre emelik a vércukorszintet, ami addig csak lappangott.

Egy másik kulcsfontosságú tényező a zsigeri zsír mennyisége. A hasi területen felhalmozódott zsír nem csupán passzív energiatároló, hanem aktív endokrin szerv. Olyan gyulladáskeltő anyagokat (adipokineket) termel, amelyek fokozzák az inzulinrezisztenciát a szervezetben. Ezért a terhesség előtti súlyfelesleg, különösen a hasi elhízás, drámaian megnöveli a TCS kialakulásának esélyét.

Kockázati tényezők, amiről keveset beszélünk

Bár a legtöbb kismama tisztában van azzal, hogy a családi anamnézis és a túlsúly növeli a kockázatot, vannak kevésbé ismert faktorok is, amelyek befolyásolják a TCS kialakulását. Ezeknek a rejtett kockázatoknak az ismerete elengedhetetlen a korai felismeréshez és a megfelelő prevencióhoz.

• Kisebb mértékű súlygyarapodás a korai terhességben: Ironikus módon nem csak a túlzott, hanem a túl gyors súlygyarapodás is problémás lehet. Az első trimeszterben tapasztalt hirtelen, jelentős súlygyarapodás a megnövekedett inzulinrezisztenciával hozható összefüggésbe.
• Korábbi nagy súlyú újszülött: Ha az előző terhesség során a baba születési súlya meghaladta a 4000 grammot (makroszómia), az egyértelmű jelzése annak, hogy az előző várandósság is magas vércukorszinttel járt.
• Életkor: A 35 év feletti kismamák esetében a kockázat jelentősen emelkedik. Az idősebb anyai életkorral együtt járó természetes sejtszintű változások és az inzulinrezisztencia fokozódása együttesen hatnak.
• Etnikai háttér: Bizonyos etnikai csoportok, például az ázsiai, afrikai, vagy spanyolajkú származásúak genetikailag hajlamosabbak a TCS kialakulására.

Az apai tényező szerepe

Bár a terhességi cukorbetegség az anya anyagcseréjét érinti, az utóbbi évek kutatásai arra is rámutattak, hogy az apa egészségi állapota is befolyásolhatja a kockázatot. Ha az apánál már diagnosztizáltak 2-es típusú diabéteszt, ez a genetikai terhelés közvetetten növeli a gyermek (és így a kismama) inzulinrezisztenciára való hajlamát.

Ezen túlmenően, a modern kutatások az epigenetika területén azt is vizsgálják, hogy az apa spermiumának minősége, amelyet az életmódja (elhízás, rossz táplálkozás) befolyásol, miként programozza át a magzat anyagcseréjét, növelve ezzel a későbbi diabétesz és elhízás kockázatát.

A diagnózis útvesztője: Az OGTT és a kritikus időpontok

A terhességi cukorbetegség diagnózisa kulcsfontosságú, hiszen a tünetek gyakran hiányoznak, vagy összetéveszthetők a normális terhességi panaszokkal (például fáradtság, fokozott szomjúság). A szűrés standard módszere Magyarországon az Orális Glükóz Tolerancia Teszt (OGTT).

Mikor kell elvégezni az OGTT-t?

A standard protokoll szerint a szűrésre a terhesség 24. és 28. hete között kerül sor. Ez az az időszak, amikor a placentáris hormonok hatása a legerősebb, és a rejtett inzulinrezisztencia a leginkább lelepleződik. Azonban, ha a kismama magas kockázati csoportba tartozik (pl. korábbi TCS, extrém elhízás, PCOS), a szűrést már a terhesség korai szakaszában (12. hét előtt) is elvégezhetik. Ha a korai teszt negatív, a 24-28. héten meg kell ismételni.

A teszt menete és az értékek értelmezése

Az OGTT egy standardizált eljárás, amely során a kismama éhgyomorra érkezik, vért vesznek, majd megiszik 75 gramm glükózt tartalmazó oldatot. Ezt követően egy és két óra múlva ismét vért vesznek. A mért értékek határozzák meg, hogy fennáll-e a TCS.

A diagnózis felállításához elegendő, ha csupán egyetlen mért érték is eléri vagy meghaladja a határértéket. Ez a szigorú megközelítés azért szükséges, mert még a kismértékű, de tartósan megemelkedett vércukorszint is jelentős veszélyt jelenthet a magzat fejlődésére.

A fő veszélyek a babára nézve: A makroszómián túl

A magas vércukorszint terhesség alatt közvetlenül befolyásolja a magzatot. Mivel a glükóz szabadon átjut a méhlepényen, de az anyai inzulin nem, a baba hasnyálmirigye kénytelen túlterhelve dolgozni. A magzat szervezete nagy mennyiségű inzulint termel, hogy feldolgozza a túlzott glükózbevitelt, ami komoly következményekkel jár.

Makroszómia és a szülési komplikációk

A leggyakrabban emlegetett veszély a makroszómia, azaz a nagysúlyú újszülött (4000 gramm feletti súly). A magzati inzulin egy erős növekedési faktor, amely arra készteti a babát, hogy túlzott mértékben növekedjen, különösen a vállak és a törzs területén. Bár egy nagyobb baba gyakran egészségesnek tűnik, a makroszómia növeli a szülési sérülések kockázatát.

A nagysúlyú magzat nehezebben halad át a szülőcsatornán, ami növeli a váll elakadásának (dystocia) kockázatát. Ez egy sürgősségi állapot, amely maradandó idegkárosodást (Erb-féle bénulás) vagy akár oxigénhiányt is okozhat a babánál. Emiatt a TCS-sel diagnosztizált kismamáknál gyakran javasolják az indukált szülést vagy a tervezett császármetszést.

A születés utáni anyagcsere-problémák

Amikor a baba megszületik, és elvágják a köldökzsinórt, hirtelen megszűnik az anyai glükóz túlkínálata. Azonban a magzat hasnyálmirigye még mindig nagy mennyiségű inzulint termel. Ez a túlzott inzulinmennyiség gyorsan feldolgozza a maradék glükózt, ami az újszülöttnél súlyos hipoglikémiát (alacsony vércukorszintet) okozhat közvetlenül a születés után.

A hipoglikémia veszélyes, mivel az újszülött agya a glükózt használja fő energiaforrásként. A születés utáni intenzív vércukor monitorozás és szükség esetén glükózpótlás elengedhetetlen a TCS-es babák esetében.

Légzési problémák és hosszú távú kockázatok

A magas inzulinszint gátolja a tüdő érését, pontosabban a surfaktáns nevű anyag termelődését, amely segít a tüdőhólyagocskáknak a szétnyílásban. Ezért a TCS-es babáknál nagyobb a kockázata a légzési distressz szindróma (RDS) kialakulásának, még akkor is, ha nem számítanak koraszülöttnek. Ez a veszély különösen nagy, ha a szülést a 38. hét előtt kell megindítani.

A hosszú távú veszélyek talán a legjelentősebbek. Azok a gyermekek, akik magzati életük során túlzott glükózterhelést kaptak, megváltozott anyagcsere-programmal születnek. Ez a programozás növeli a későbbi életük során a túlsúly, a metabolikus szindróma és a 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázatát. A terhességi cukorbetegség tehát generációkon átívelő egészségügyi problémát jelent.

A mama egészsége is forog kockán: Pre-eclampsia és szív-érrendszeri örökség

Bár a kezelés célja elsősorban a baba védelme, a kezeletlen vagy rosszul kezelt terhességi cukorbetegség veszélyei az anyára nézve is jelentősek. Ezek a kockázatok túlmutatnak a szülési komplikációkon, és befolyásolják az anya jövőbeli egészségi állapotát.

Pre-eclampsia és magas vérnyomás

A TCS jelentősen növeli a terhességi magas vérnyomás és a pre-eclampsia (terhességi toxémia) kialakulásának esélyét. A pre-eclampsia súlyos állapot, amelyet magas vérnyomás és fehérjevizelés jellemez, és amely veszélyezteti mind az anya, mind a magzat életét. A magas vércukorszint és az inzulinrezisztencia fokozza az erek károsodását és a gyulladást, ami a pre-eclampsia patomechanizmusának kulcsfontosságú eleme.

A terhességi diabétesz a pre-eclampsia kockázatát akár négyszeresére is emelheti, ami a várandósság egyik legkomolyabb sürgősségi állapotát jelenti.

Növekvő császármetszés arány

A makroszómia miatt megnövekedett szülési kockázatok következtében a TCS-es kismamáknál gyakrabban van szükség császármetszésre. Bár a császármetszés biztonságos beavatkozás, nagyobb műtéti kockázatot, hosszabb felépülési időt és a későbbi terhességeknél méhrepédés kockázatát hordozza magában.

A jövőbeli 2-es típusú diabétesz kockázata

Talán a legfontosabb hosszú távú veszély a mama szempontjából, hogy a TCS egyértelműen jelzi a 2-es típusú diabéteszre való hajlamot. A statisztikák szerint a terhességi cukorbetegségben szenvedő nők 50-70 százaléka 5-10 éven belül 2-es típusú diabéteszben fog szenvedni, ha nem változtatnak életmódjukon.

Ez a felismerés alapvetően megváltoztatta a TCS kezelését. Ma már tudjuk, hogy a terhesség utáni életmódváltás és a rendszeres szűrés (évente vagy kétévente) elengedhetetlen a hosszú távú egészség megőrzéséhez. A TCS egyfajta előrejelzésként szolgál az anya jövőbeli kardiovaszkuláris és metabolikus egészségére nézve.

A kezelés pillérei: Diéta, mozgás, monitorozás

A terhességi cukorbetegség diagnózisa ijesztő lehet, de a jó hír az, hogy a TCS az esetek nagy részében pusztán életmódbeli változtatásokkal hatékonyan kezelhető. A kezelés alapja a vércukorszint szigorú kontrollja, amely három fő pilléren nyugszik: megfelelő étrend, rendszeres mozgás és szigorú vércukorszint-monitorozás.

1. A szénhidrát-kontrollált étrend

A legelső és legfontosabb lépés a dietetikus által összeállított, egyénre szabott étrend bevezetése. Ez nem egy szigorú fogyókúra, hanem egy tudatos, szénhidrát-kontrollált táplálkozási terv, amely biztosítja a magzat megfelelő fejlődéséhez szükséges tápanyagokat, miközben stabilan tartja a vércukorszintet.

A kulcs a lassú felszívódású szénhidrátok előnyben részesítése (teljes kiőrlésű gabonák, zöldségek, hüvelyesek) és a gyorsan felszívódó, finomított cukrok, édességek, fehér lisztes termékek teljes elhagyása. Fontos a szénhidrátok napi elosztása 5-6 kisebb étkezésre, hogy elkerüljük a nagy vércukorszint-ingadozásokat.

A fehérje- és zsírfogyasztásnak is kiemelt szerepe van. A fehérjék (sovány húsok, tojás, tejtermékek) és az egészséges zsírok (avokádó, olívaolaj, magvak) lassítják a szénhidrátok felszívódását, ezáltal mérsékelve az étkezés utáni vércukor-emelkedést.

2. A mozgás gyógyszer

A rendszeres, mérsékelt intenzitású fizikai aktivitás rendkívül hatékony eszköz az inzulinrezisztencia csökkentésére. A mozgás során az izomsejtek inzulin nélkül is képesek felvenni a glükózt a vérből, ezzel csökkentve a vércukorszintet. Ráadásul a mozgás javítja az inzulinérzékenységet, így a szervezet által termelt inzulin hatékonyabban tud dolgozni.

Ideális esetben naponta 20-30 perc mérsékelt séta, úszás vagy terhességi jóga javasolt, különösen az étkezések után. Fontos azonban, hogy minden mozgásformát előzetesen egyeztessen a kismama a kezelőorvosával.

3. Precíz vércukorszint-monitorozás

A kezelés sikerének alapja a vércukorszint rendszeres mérése. A TCS-es kismamáknak naponta többször (általában 4-7 alkalommal) kell mérniük a vércukorszintjüket: éhgyomorra, és a főétkezések után egy vagy két órával. Ezek az adatok teszik lehetővé az orvos és a dietetikus számára, hogy pontosan beállítsák az étrendet, és szükség esetén időben bevezessék az inzulinterápiát.

A cél a szigorú célértékek tartása, amelyek általában:

• Éhgyomorra: 5,3 mmol/l alatt
• Étkezés után 1 órával: 7,8 mmol/l alatt
• Étkezés után 2 órával: 6,7 mmol/l alatt

Amikor az életmód nem elég: Az inzulinterápia bevezetése

Bár a legtöbb TCS-es kismama esetében a diéta és a mozgás elegendő a vércukorszint stabilizálásához, körülbelül 15-30 százalékuknak gyógyszeres kezelésre van szüksége. Ha a kismama a szigorú étrend és mozgás ellenére is tartósan a célérték felett mér, az orvos az inzulinterápia bevezetését javasolja.

Miért az inzulin a választott gyógyszer?

Az inzulin a legbiztonságosabb gyógyszer a terhesség alatt a vércukorszint csökkentésére, mivel ez egy nagy molekula, amely nem jut át a méhlepényen, így nem befolyásolja közvetlenül a magzatot. Célja, hogy pótolja azt az inzulint, amit az anya hasnyálmirigye már nem képes elegendő mennyiségben termelni az inzulinrezisztencia leküzdéséhez.

Az inzulinterápiát mindig egyénre szabottan állítják be, figyelembe véve az éhgyomri és az étkezés utáni értékeket. A kismama megtanulja az inzulinadagolást inzulintoll segítségével, ami egyszerű és biztonságos eljárás. Az inzulinkezelés bevezetése nem a kudarcot jelenti, hanem a felelős és optimális magzati ellátást.

Alternatív gyógyszerek és a metformin

Bár az inzulin a standard kezelés, bizonyos esetekben (különösen a PCOS-ben szenvedőknél) szóba jöhet a metformin nevű szájon át szedhető gyógyszer. A metformin javítja az inzulinérzékenységet, és bár átjut a méhlepényen, a modern kutatások szerint biztonságosan alkalmazható a terhesség alatt. Azonban a metformin használata TCS esetén még mindig vitatott, és Magyarországon az inzulint részesítik előnyben.

A szülés megtervezése és a vércukorszint a szülőszobán

A terhességi cukorbetegség a szülés időzítését és módját is befolyásolja. Mivel a magzati növekedés a 38-40. hét körül kritikussá válhat, és a makroszómia kockázata folyamatosan nő, gyakran szükség van a szülés gondos megtervezésére.

Az időzítés kérdése

Jól beállított, diétával kezelt TCS esetén, ha nincs makroszómia vagy más szövődmény, a szülés megvárható a terminus idején (40. hét). Azonban, ha a TCS inzulinkezelést igényel, vagy ha a magzat ultrahangos vizsgálatok alapján túl nagynak tűnik, az orvosok gyakran javasolják a szülés indukcióját a 38-39. héten. Ez csökkenti a váll elakadásának és a késői magzati halál kockázatát.

Vércukorszint kontroll a szülés alatt

A szülés alatt az anya vércukorszintjének szigorú kontrollja kiemelten fontos. A stressz és az energiaigény miatt a vércukorszint ingadozhat. Ha a szint túl magas, glükóz jut át a magzathoz, ami növeli a születés utáni csecsemőkori hipoglikémia esélyét.

A szülőszobán ezért gyakran adnak intravénásan inzulint és glükózt is (külön infúzióban), hogy az anya vércukorszintjét a szűk, optimális tartományban tartsák. Az inzulinterápiát általában közvetlenül a baba megszületése után leállítják, mivel a placenta eltávolításával megszűnik a fő inzulinrezisztenciát okozó hormonforrás.

A szülés utáni időszak: A cukorbetegség eltűnik, de a kockázat marad

A terhességi cukorbetegség egyik legmegnyugtatóbb sajátossága, hogy az esetek 90 százalékában a szülést követően azonnal megszűnik. A placenta eltávolításával a hormonális ellenhatás megszűnik, és a szervezet inzulinérzékenysége normalizálódik.

A postpartum szűrés fontossága

Bár a tünetek eltűnnek, a kismamának továbbra is nagy a kockázata a 2-es típusú diabétesz későbbi kialakulására. Éppen ezért elengedhetetlen a szülés utáni ellenőrzés. Jellemzően 6-12 héttel a szülés után egy újabb OGTT-t végeznek a szénhidrát-anyagcsere teljes normalizálódásának ellenőrzésére.

Ha ez a teszt negatív, azaz a vércukor értékek normálisak, a kismama „terhességi cukorbetegségből gyógyultnak” tekinthető. Azonban a hosszú távú kockázat miatt javasolt évente vagy kétévente ellenőrizni a vércukorszintet, leggyakrabban egy egyszerű éhgyomri méréssel vagy HbA1c szint meghatározásával.

Szoptatás és a metabolikus előnyök

A szoptatás nem csak a baba egészségére van jótékony hatással, hanem az anya metabolikus egészségét is támogatja. A szoptatás energiaigényes folyamat, amely javítja az inzulinérzékenységet, és segít az anyának visszanyerni a terhesség előtti súlyát. Ez a folyamat bizonyítottan csökkenti a későbbi 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázatát.

A szoptató édesanyáknak továbbra is figyelniük kell a megfelelő, lassú felszívódású szénhidrátok bevitelére, de a szigorú diéta a szülést követően általában enyhíthető, amint a vércukor értékek stabilizálódnak.

Prevenció és hosszú távú életminőség: Hogyan előzhetjük meg a következő TCS-t?

A terhességi cukorbetegség diagnózisa egy felhívás a kismama és a család számára, hogy hosszú távon is tegyenek az egészségükért. A korábban TCS-ben szenvedő nők esetében a következő terhesség során a kiújulás kockázata rendkívül magas (akár 60-70 százalék). A prevenció kulcsa a két terhesség közötti időszakban rejlik.

Súlykontroll és életmód a terhességek között

A legfontosabb preventív intézkedés a normál testsúly megtartása, vagy túlsúly esetén a testsúly csökkentése. Már 5-7 százalékos súlyvesztés is drámaian javíthatja az inzulinérzékenységet és csökkentheti a következő TCS esélyét, valamint a későbbi 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázatát.

A rendszeres fizikai aktivitás fenntartása és a mediterrán típusú, rostban gazdag étrend követése a terhességek között is elengedhetetlen. Kerülni kell a finomított szénhidrátokat és a magas fruktóztartalmú élelmiszereket, amelyek fokozzák a zsigeri zsír felhalmozódását és az inzulinrezisztenciát.

Pszichológiai támogatás és tájékozottság

A TCS diagnózisa gyakran szorongást és bűntudatot okozhat a kismamákban, különösen, ha úgy érzik, ők felelnek a baba túl nagyra növekedéséért. Fontos hangsúlyozni, hogy a TCS egy hormonális állapot, amely a genetikai hajlam és a terhességi hormonok kölcsönhatásából ered. A megfelelő tájékozottság, a dietetikussal és diabétesszel foglalkozó szakemberrel való szoros együttműködés kulcsfontosságú a stressz csökkentésében.

A terhességi cukorbetegség tehát sokkal több, mint egy átmeneti probléma. Egy olyan figyelmeztetés, amely lehetőséget ad a kismamának és családjának, hogy tudatosabban éljenek, megelőzve ezzel a súlyosabb, hosszú távú metabolikus betegségeket. A megfelelő kezeléssel és utógondozással a kockázatok minimalizálhatók, és biztosítható a baba egészséges fejlődése, valamint az anya hosszú távú jólléte.

A tudományos tények azt mutatják, hogy a méhen belüli környezet meghatározza a gyermek jövőbeli egészségét. A glükózszint gondos kontrolljával nemcsak a szülési komplikációkat kerülhetjük el, hanem megvédjük gyermekünket attól az anyagcsere-programozástól is, amely a későbbi felnőttkori betegségek melegágya lehet. A terhességi cukorbetegség kezelése így a jövő generációjának egészségébe való befektetéssé válik.

A TCS nem egy ítélet, hanem egy lehetőség a változásra. Azok a kismamák, akik sikeresen kezelik ezt az állapotot, gyakran sokkal egészségtudatosabb életmódot alakítanak ki, ami a család minden tagjának javát szolgálja, messze túlmutatva a kilenc hónapon.