Magas vérnyomás a terhesség alatt: a preeklampszia csendes és komoly veszélye

A várandósság útja tele van izgalommal, várakozással és persze rendszeres orvosi ellenőrzésekkel. Ezek a találkozások a védőnővel és a nőgyógyásszal a biztonságot és a nyugalmat szolgálják, mégis van egy pillanat, amikor a legegyszerűbb rutinmérés is feszültséggel telítődik: ez a vérnyomásmérés. A magas vérnyomás terhesség alatt ugyanis nem csupán egy kellemetlen tünet, hanem egy olyan állapot, amely a preeklampszia nevű súlyos szövődmény előjele lehet. Ez a kórkép, amelyet korábban terhességi toxémia néven ismertek, csendes merénylőként viselkedik, és ha nem kezelik azonnal, komoly veszélyt jelent mind az anya, mind a magzat számára.

A kismamák többsége természetesen a terhességi vitaminokra, a baba mozgására vagy a szülési terv összeállítására koncentrál, de elengedhetetlen, hogy tisztában legyünk azokkal a ritka, ám annál komolyabb kockázatokkal, amelyek a várandósság utolsó harmadában felüthetik a fejüket. A preeklampszia megértése, a tünetek korai felismerése és a szoros orvosi együttműködés kulcsfontosságú a sikeres kimenetelhez.

Amikor a rutin vizsgálat komolyra fordul

A várandósság során a vérnyomás enyhe csökkenése, majd a második trimeszter végén történő lassú emelkedése normálisnak tekinthető. Azonban ha a vérnyomás hirtelen megugrik, és tartósan meghaladja a 140/90 Hgmm értéket, az már figyelmeztető jel. Sok kismama a rendelőben tapasztalt izgalom miatt (az úgynevezett „fehér köpeny szindróma”) magasabb értéket mér, ezért a diagnózis felállításához gyakran szükség van otthoni, nyugalmi állapotban végzett mérésekre is.

A preeklampszia diagnózisa nem csak a vérnyomás emelkedésén múlik. Ez egy multiszervezeti rendellenesség, ami azt jelenti, hogy nemcsak a keringést, hanem más szerveket is érint, elsősorban a vesét, a májat, az agyat és a véralvadási rendszert. A fehérjevizelés (proteinuria) megjelenése a vizeletben az egyik legfontosabb kísérő tünet, amely a vesék károsodására utal.

A kórkép súlyossága miatt a terhesgondozás során minden alkalommal ellenőrzik a vérnyomást és a vizeletet. Egy tapasztalt szerkesztőként hangsúlyozom, hogy a kismamák soha ne bagatellizálják el a fejfájást, a látászavarokat vagy a hirtelen fellépő kéz- és arcödémát, mert ezek a preeklampszia tünetei lehetnek.

Mi is az a preeklampszia, és miért csendes veszély?

A preeklampszia a terhesség második felében (általában a 20. hét után) kialakuló szövődmény, amely a várandós nők 2-8%-át érinti. Ahogy már említettük, a régi elnevezés, a terhességi toxémia mára kikopott a szakmai nyelvből, de a köztudatban még él. A „toxémia” szó félrevezető, mert nem méreganyagok okozzák, hanem sokkal inkább a méhlepény (placenta) rendellenes működéséből eredő keringési zavarok.

A preeklampszia azért is tekinthető „csendes veszélynek”, mert kezdeti fázisában gyakran teljesen tünetmentes, vagy a tünetek olyan általánosak (mint például a fáradtság vagy enyhe duzzanat), hogy könnyen összetéveszthetők a normális terhességi panaszokkal. Mire a látászavarok, a súlyos fejfájás vagy a gyomortáji fájdalom megjelenik, az állapot már kritikus lehet.

A preeklampszia patológiája: a méhlepény szerepe

A preeklampszia gyökere a méhlepényben rejlik. Normális terhesség esetén a méhlepény kialakulásakor a magzatot ellátó spirális artériák fala átalakul, kiszélesedik, így biztosítva a magzat számára a bőséges, alacsony nyomású vérellátást. Preeklampszia esetén ez az átalakulás nem megfelelő, a spirális artériák szűkek és érzékenyek maradnak az anyai vérnyomás változásaira.

Ennek következtében a méhlepény rosszul perfundálódik (alul van vérellátva), ami stresszt okoz. A stresszes placenta olyan anyagokat bocsát ki a véráramba, amelyek károsítják az anyai erek belső falát, az úgynevezett endotéliumot. Az endotélium diszfunkció az, ami végül a tünetekért felelős:

• Az erek összehúzódnak, ami magas vérnyomást eredményez.
• Az erek áteresztővé válnak, ami folyadékvesztést (ödémát) és fehérjevesztést (fehérjevizelés) okoz.
• A véralvadási rendszer felborulhat, ami megnöveli a vérrögök és a legsúlyosabb esetben a HELLP szindróma kialakulásának kockázatát.

A preeklampszia tehát egy olyan láncreakció, amely a placenta diszfunkciójával indul, és az anya teljes keringési rendszerét érinti. A kezelés egyetlen valódi módja a méhlepény eltávolítása, azaz a szülés.

A tünetek hármasa: vérnyomás, fehérje és ödéma

Bár a preeklampsziát hagyományosan a magas vérnyomás, a fehérjevizelés és az ödéma (vizenyő) hármasával írták le, a modern orvostudomány már nem tekinti az ödémát feltétlenül szükséges diagnosztikai kritériumnak. Azonban a tünetek felismerése életmentő lehet.

1. Magas vérnyomás (hypertonia)

A diagnózis akkor állítható fel, ha a szisztolés vérnyomás (a felső érték) 140 Hgmm vagy afeletti, és/vagy a diasztolés vérnyomás (az alsó érték) 90 Hgmm vagy afeletti, két mérés alkalmával, legalább négy óra különbséggel. Súlyos preeklampsziáról beszélünk, ha az értékek elérik a 160/110 Hgmm-t. Ilyen magas értékeknél már azonnali orvosi beavatkozás szükséges.

2. Fehérjevizelés (proteinuria)

A vese normálisan visszatartja a fehérjéket a vérben, és csak minimális mennyiség jut a vizeletbe. Amikor a preeklampszia károsítja a vesék szűrőrendszerét, a fehérje elszökik a vizelettel. A fehérjevizelés kimutatása történhet gyorsteszttel a rendelőben, de a pontos diagnózishoz szükséges a 24 órás vizeletgyűjtés. A 24 óra alatt gyűjtött vizeletben a fehérje mennyisége meghaladja a 0,3 grammot.

3. Egyéb szervi diszfunkció jelei

Ha a fehérjevizelés nem mutatható ki, de a vérnyomás magas, akkor a preeklampszia diagnózisa felállítható, ha legalább egy további szervi diszfunkció jele jelen van. Ezek a jelek a legsúlyosabbak, és azonnali beavatkozást igényelnek:

• Súlyos, makacs fejfájás, amely nem múlik el fájdalomcsillapítóra.
• Látászavarok (homályos látás, fényfelvillanások, foltok látása).
• Epigasztriális vagy jobb felső kvadráns fájdalom (a máj érintettsége miatt).
• Rendellenes májfunkciós értékek (emelkedett transzaminázok).
• Alacsony vérlemezkeszám (trombocitopénia).
• Vesefunkció romlása (emelkedett kreatinin).

A kismamák gyakran az utolsó két tünetet érzékelik a legkevésbé, ezért elengedhetetlen a rendszeres vérvétel és laborvizsgálat a terhesgondozás során.

Hogyan mérjük helyesen a vérnyomást otthon?

Az otthoni vérnyomásmérés a preeklampszia korai felismerésének egyik leghatékonyabb eszköze. A kismamának célszerű beszereznie egy megbízható, felkaros digitális vérnyomásmérőt. A pontosság érdekében szigorúan be kell tartani a mérési szabályokat.

A mért értékeket rögzíteni kell, és a terhesgondozást végző orvossal minden alkalommal meg kell osztani. Ha az értékek tartósan emelkedettek (135/85 Hgmm felett), azonnal konzultálni kell a szakemberrel, még akkor is, ha nincsenek egyéb tünetek.

A rizikófaktorok részletes áttekintése: ki van veszélyben?

Bár a preeklampszia bárkinél kialakulhat, bizonyos tényezők jelentősen növelik a kockázatot. A várandós nők szűrése és a rizikóbecslés kritikus része a terhesgondozásnak, különösen az első trimeszterben.

Magas rizikófaktorok (ezek megléte esetén szinte kötelező a megelőzés)

• Előző terhességben előfordult preeklampszia: Ez a legerősebb rizikófaktor. Akinek már volt, annak 15-50% az esélye az ismétlődésre.
• Krónikus magas vérnyomás (hypertonia): A terhesség előtt is fennálló magas vérnyomás jelentősen növeli a szövődmények kockázatát.
• Vesebetegség: Bármilyen krónikus vesebetegség megléte.
• Autoimmun betegségek: Különösen a szisztémás lupusz eritematózusz (SLE) és az antifoszfolipid szindróma.
• 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegség (diabetes mellitus).
• Többes terhesség: Ikrek vagy hármasikrek várása.

Közepes rizikófaktorok

• Első terhesség: A preeklampszia gyakrabban fordul elő az első várandósság idején.
• Kor: Különösen a 40 év feletti várandósok.
• Magas BMI: Elhízás (testtömeg index 35 felett).
• Családi anamnézis: Ha az anyánál vagy a testvérnél előfordult preeklampszia.
• Intervallum a terhességek között: Ha az előző terhesség óta több mint 10 év telt el.
• Asszisztált reprodukció: In vitro fertilizáció (IVF) utáni terhesség.

Amikor az orvos felméri a rizikófaktorokat, a legfontosabb a magas rizikófaktorok azonosítása. Amennyiben egy vagy több magas rizikófaktor fennáll, vagy ha kettő vagy több közepes rizikófaktor található, a kismamát magas kockázatú csoportba sorolják, és azonnal megkezdik a megelőző terápiát.

A megelőzés lehetőségei: életmód és gyógyszeres terápia

Sajnos a preeklampszia teljes megelőzésére nincs 100%-os módszer, de bizonyos beavatkozások jelentősen csökkenthetik a kialakulásának esélyét, különösen a magas kockázatú csoportban lévő kismamák esetében.

1. Kis dózisú aszpirin

A legszélesebb körben alkalmazott és leghatékonyabb megelőző módszer a kis dózisú aszpirin (acetilszalicilsav) szedése. Ez a terápia a méhlepény rossz fejlődési mechanizmusát célozza. A javasolt dózis általában 100-150 mg naponta. A kezelést ideális esetben a 12. terhességi hét előtt el kell kezdeni, de legkésőbb a 16. hétig, és egészen a szülésig folytatni kell.

A kis dózisú aszpirin az egyik legerősebb bizonyítékkal alátámasztott megelőző eszköz a preeklampszia és a magzati növekedési retardáció megelőzésére magas rizikójú várandósoknál.

Az aszpirin szedése a méhlepény ereinek tágításával és a vérlemezkék működésének szabályozásával segíti a jobb véráramlást a méhbe. Fontos, hogy ezt a terápiát kizárólag orvosi javaslatra és felügyelet mellett kezdje el a kismama, hiszen bár a dózis alacsony, nem mindenki számára javasolt.

2. Kalcium és D-vitamin pótlás

A kalcium pótlása különösen ajánlott olyan területeken, ahol az étrendi kalciumbevitel alacsony. Napi 1000-1500 mg kalcium kiegészítés bizonyítottan csökkentheti a preeklampszia rizikóját. Magyarországon a D-vitamin hiány is gyakori, és bár a közvetlen összefüggés a preeklampsziával még kutatások tárgya, a terhesgondozási protokollok javasolják a D-vitamin pótlását.

3. Életmódbeli tényezők

Bár az életmódváltás önmagában nem szünteti meg a preeklampszia kockázatát, az egészséges testsúly elérése a terhesség előtt, a dohányzás teljes elhagyása és a mérsékelt, rendszeres testmozgás hozzájárul az általános érrendszeri egészséghez. A túlzott sóbevitel kerülése javasolt, de a só drasztikus megvonása nem bizonyult hatékony megelőző módszernek a preeklampszia ellen.

A szoros orvosi ellenőrzés pillérei

Ha a preeklampszia diagnózisa felmerül, vagy a kismama magas kockázatú csoportba tartozik, a terhesgondozás intenzitása megnő. A cél a szövődmények elkerülése és a terhesség meghosszabbítása a magzat optimális érettségéig, miközben az anya állapota stabil marad.

Vérnyomás és laboratóriumi vizsgálatok

A vérnyomást naponta többször ellenőrizni kell, gyakran otthoni mérésekkel kiegészítve. Rendszeres laboratóriumi vizsgálatokra van szükség a szervi érintettség monitorozására. Ezek a vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet (különös tekintettel a vérlemezkeszámra), a májfunkciós és vesefunkciós értékeket (transzaminázok, kreatinin, húgysav), valamint a 24 órás vizeletgyűjtést a fehérjevizelés pontos mérésére.

Magzati állapot monitorozása

A preeklampszia súlyos hatással lehet a magzatra, mivel a rosszul működő placenta korlátozza a tápanyag- és oxigénellátást. Ezért a magzati állapot szoros követése elengedhetetlen:

1. Ultrahang és Doppler vizsgálat: Rendszeres ultrahanggal ellenőrzik a magzat növekedését és a magzatvíz mennyiségét (amely csökkenhet). A Doppler vizsgálat a méhlepény és a magzat ereinek véráramlását méri (különösen a köldökzsinór artériában és a középső agyi artériában), ami jelzi, ha a magzat stressz alatt van.
2. Non-stressz teszt (NST): Ez a vizsgálat a magzat szívritmusát figyeli mozgás közben. Az NST segít megállapítani, hogy a baba elegendő oxigénhez jut-e.
3. Biophysicális profil (BPP): Ez egy átfogóbb ultrahangos vizsgálat, amely több tényezőt értékel, beleértve a magzati légzőmozgásokat, izomtónust, mozgást és a magzatvíz mennyiségét.

Ha a magzati növekedés elmarad (IUGR – méhen belüli növekedési retardáció), vagy a magzati keringés romlik, az a terhesség azonnali befejezését indokolhatja, függetlenül a terhességi kortól.

A legsúlyosabb formák: eklampszia és a hellp szindróma

A preeklampszia megfelelő kezelés nélkül súlyos, életveszélyes állapotokba fordulhat át. Ezek a szövődmények azonnali intenzív ellátást igényelnek, és a legtöbb esetben a szülés a megoldás.

Az eklampszia: a roham

Az eklampszia a preeklampszia legsúlyosabb formája, amelyet görcsrohamok jellemeznek. Ezek a rohamok hasonlóak az epilepsziás rohamokhoz, de a magas vérnyomás és az agyi érintettség okozza őket. Az eklampszia rendkívül veszélyes, mert oxigénhiányt okozhat az anyában és a magzatban, ami agykárosodáshoz, placentaleváláshoz vagy halálhoz vezethet.

A roham megelőzésére súlyos preeklampszia esetén magnézium-szulfát infúziót alkalmaznak. Ez az idegrendszert védő terápia kulcsfontosságú a rohamok megakadályozásában és az anyai kimenetel javításában.

A HELLP szindróma: a vérkép pusztítása

A HELLP szindróma a preeklampszia egy ritka, de rendkívül agresszív változata, amely az esetek 10-20%-ában alakul ki, és magas anyai és magzati mortalitással jár. A név a tünetek angol kezdőbetűiből származik:

1. H (Hemolysis): Vörösvértestek szétesése.
2. EL (Elevated Liver enzymes): Emelkedett májenzimek (májkárosodás).
3. LP (Low Platelet count): Alacsony vérlemezkeszám (a véralvadás zavara).

A HELLP szindróma tünetei gyakran nem tipikusak. Előfordulhat, hogy a vérnyomás nem is extrém magas, de a kismama nagyon rosszul érzi magát: súlyos gyomortáji fájdalom (epigasztriális fájdalom), hányinger, hányás és általános rossz közérzet a leggyakoribb panaszok. A májtok alatti vérzés és a májrepedés a HELLP szindróma legsúlyosabb lehetséges szövődményei, amelyek sürgősségi műtétet igényelnek.

A preeklampszia hatása a magzatra: iugr és koraszülés

Mivel a preeklampszia a placenta rendellenes működéséből fakad, a magzatot érintő kockázatok közvetlenül kapcsolódnak az elégtelen tápanyag- és oxigénellátáshoz.

Méhen belüli növekedési retardáció (IUGR)

Ha a placenta nem képes megfelelően ellátni a magzatot, a baba növekedése lelassul, vagy megáll. Ezt nevezzük IUGR-nek. Az IUGR-es babák kisebb súllyal születnek, és veszélyeztetettebbek születés utáni légzési problémákra, alacsony vércukorszintre és egyéb szövődményekre.

Az orvosok rendszeres ultrahanggal követik a magzat méreteit. Ha az IUGR jelentős, és a Doppler vizsgálatok rossz véráramlást mutatnak, a terhesség befejezése válhat szükségessé a magzat méhen kívüli ellátása érdekében.

Koraszülés

A preeklampszia a vezető okok közé tartozik, amiért orvosilag indokolt koraszülésre kerül sor. Amikor az anya vagy a magzat állapota romlik, a kockázat nagyobb, ha a baba a méhen belül marad, mintha megszületne. Ezért gyakran a 34. és 37. terhességi hét között, de súlyos esetben akár korábban is megindítják a szülést.

A koraszülés kockázatának minimalizálása érdekében, ha a szülés indítása várható a 34. hét előtt, kortikoszteroid injekciókat adhatnak az anyának. Ezek a szteroidok segítik a magzat tüdejének gyorsabb érését, jelentősen csökkentve a születés utáni légzési distressz szindróma súlyosságát.

Mikor van szükség kórházi kezelésre? A döntés súlya

A preeklampszia kezelése a terhességi kortól, a tünetek súlyosságától és a laboratóriumi eredményektől függ. Enyhe preeklampszia (vérnyomás 140-159/90-109 Hgmm, enyhe fehérjevizelés) esetén lehetséges az otthoni, szoros ambuláns gondozás, feltéve, hogy az anya és a baba állapota stabil, és a kismama betartja a szigorú pihenési és mérési protokollt.

Azonban súlyos preeklampszia (vérnyomás 160/110 Hgmm felett, vagy bármilyen szervi diszfunkció jele) esetén a kórházi felvétel elengedhetetlen. A kórházban az anya folyamatos megfigyelés alatt áll, vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel stabilizálják az állapotát, és megkezdik a magnézium-szulfát terápiát a görcsrohamok megelőzésére.

A szülés időzítése

A preeklampszia „gyógyítása” a szülés. A terhesség időzítése a legnehezebb döntés, mivel egyensúlyozni kell az anyai biztonság és a magzati érettség között.

1. Súlyos preeklampszia a 34. hét előtt: Általában 48 óráig próbálják stabilizálni az anya állapotát, miközben kortikoszteroidokat adnak a magzat tüdőérlelésére. Utána a szülés indítása szükséges.
2. Súlyos preeklampszia a 34. hét után: A szülés indítása javasolt, mivel a koraszüléssel járó kockázat ekkor már alacsonyabb, mint a preeklampszia folytatásával járó anyai és magzati veszély.
3. Enyhe preeklampszia: Általában a 37. terhességi hét elérését célozzák meg. Ezen időpont után a szülés indítása javasolt, mivel a preeklampszia a 37. hetet követően gyorsan súlyosbodhat.

A szülés módjáról (hüvelyi szülésindítás vagy császármetszés) az orvos dönti el, figyelembe véve az anya és a magzat aktuális állapotát. A kritikus állapotban lévő anyáknál, vagy ha a magzati distressz jelei mutatkoznak, a császármetszés gyakran a gyorsabb és biztonságosabb megoldás.

Élet a preeklampszia után: hosszú távú kockázatok

A szülés után a tünetek általában 48 órán belül elkezdenek javulni, de a teljes normalizálódás hetekig tarthat. A vérnyomás stabilizálódása kritikus, és sok kismamának még hetekig, vagy akár hónapokig is vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell szednie.

Postpartum gondozás

A szülés utáni 6 hét (gyermekágy) különösen veszélyes időszak. A preeklampszia tünetei ekkor is megjelenhetnek (postpartum preeklampszia), vagy a már meglévő állapot súlyosbodhat. A kismamának szigorúan ellenőriznie kell a vérnyomását, és figyelnie kell a fejfájásra, látászavarra vagy gyomortáji fájdalomra. A magnézium-szulfát terápiát gyakran még 24 órával a szülés után is folytatják.

Kardiovaszkuláris rizikó

A legújabb kutatások rámutatnak, hogy a preeklampszia és a HELLP szindróma nem csupán terhességi szövődmények, hanem az anya hosszú távú kardiovaszkuláris rizikójának előrejelzői. Azok a nők, akiknél preeklampszia alakult ki:

• Kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki náluk krónikus magas vérnyomás a későbbi életük során.
• Növekszik a stroke és a szívbetegség kockázata.
• Magasabb a metabolikus szindróma és a cukorbetegség kialakulásának esélye.

Ezért a preeklampsziás anamnézissel rendelkező nőknek fokozott figyelmet kell fordítaniuk az életmódra, a testsúlykontrollra, és rendszeres kardiológiai ellenőrzésen kell részt venniük a szülés után is.

Kockázat a jövőbeni terhességekben

A preeklampszia ismétlődésének kockázata változó, de általában 15-20% körül mozog. Ha a preeklampszia korán, a 34. hét előtt jelentkezett, a kockázat magasabb. A következő terhesség tervezésekor elengedhetetlen a genetikai tanácsadás és a szoros orvosi kontroll. Az aszpirin prevenciós terápia már a következő terhesség elején javasolt, ha az előző várandósságban a kórkép előfordult.

A preeklampszia valóban a várandósság egyik legkomolyabb kihívása, amely éberséget, gyors reagálást és szoros együttműködést igényel az orvosok és a kismama között. A modern orvostudomány és a korai szűrési módszerek révén azonban a szövődmények nagy része megelőzhető vagy időben kezelhető, biztosítva ezzel a lehető legjobb kimenetelt mind az anya, mind a régóta várt kisbaba számára.